Sinh con trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Sắp đến kỳ sinh nở, các sản phụ không tránh khỏi lo lắng đến vấn đề chi phí sinh nở. Với những chị em tham gia BHYT, khi sinh con tại nơi khám chữa bệnh được BHYT chi trả sẽ được thanh toán 1 phần chi phí khi sinh con nhưng vì nhiều lý do sản phụ buộc phải sinh con trái tuyến thì có được hưởng Bảo hiểm y tế (BHYT)? Nếu có thì mức hưởng như thế nào?
Sinh con trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Khi tham gia BHYT người tham gia buộc phải đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu. Tùy vào từng đối tượng nơi khám chữa bệnh (KCB) ban đầu có thể là tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh hoặc trung ương.
Sinh con trái tuyến là việc sản phụ sinh con ở cơ sở KCB không phải là cơ sở khám chữa bệnh ban đầu. (Các trường hợp sinh con không được xác định là sinh con đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quy định tại Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT).
Căn cứ theo nội dung tại Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng BHYT trong các trường hợp khám bệnh chữa bệnh BHYT thì trường hợp sản phụ có thẻ BHYT tự đi sinh con không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế. Mức hỗ trợ sẽ phụ thuộc vào nơi đăng ký KCB ban đầu và nơi người sinh con có thẻ BHYT đăng ký sinh tại tuyến trung ương, tuyến tỉnh hay tuyến huyện.
Mức hưởng sinh con trái tuyến được quy định theo từng trường hợp cụ thể. Sản phụ sinh con thuộc các đối tượng hưởng khác nhau hay các trường hợp khác nhau thì mức hưởng khác nhau.
.png)
Mức hưởng BHYT trường hợp sinh con trái tuyến
Các trường hợp được xác định là trường hợp cấp cứu hoặc thuộc đối tượng đặc biệt
** Trường hợp cấp cứu
Theo quy định tại Khoản 6, Điều 15, Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về việc KCB trong trường hợp cấp cứu. Theo đó, nếu sản phụ sản phụ sinh con trong trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào thì được xác định như sinh con trong trường hợp đúng tuyến.
Tuy nhiên sản phụ sinh con trong trường hợp cấp cứu phải xuất trình được các giấy tờ quy định gồm:
- Thẻ BHYT.
- Trong trường hợp bị mất thẻ, đổi thẻ BHYT, sản phụ cần xuất trình đc giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT. Thẻ BHYT do cơ quan BHXH hoặc tổ chức, cá nhân được đã cơ quan BHXH ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ.
** Trường hợp là đối tượng đặc biệt
Căn cứ theo quy định Mục 5, Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 các đối tượng là đối tượng đặc biệt bao gồm:
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn.
- Người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến.
Mức hưởng trường hợp cấp cứu và trường hợp sản phụ là đối tượng đặc biệt
Mức hưởng mức hưởng sinh con trái tuyến được tính hưởng trong trường hợp cấp cứu và trường hợp sản phụ là đối tượng đặc biệt tương tự như mức hưởng sinh con đúng tuyến:
|
Mức hưởng |
Đối tượng |
|
100% chi phí khám chữa bệnh |
- Đối tượng đang công tác trong lực lượng QĐND, CAND - Người có công với cách mạng, cựu chiến binh - Trẻ em dưới 6 tuổi; - Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; - Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn hoặc tại xã đảo, huyện đảo; - Thân nhân của người có công với cách mạng (cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ); |
|
- Chi phí cho 01 lần KCB < mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã |
|
|
- Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở |
|
|
95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh |
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng - Thân nhân của người có công với cách mạng (trừ các đối tượng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ) - Người thuộc hộ gia đình cận nghèo |
|
80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh |
Khác |
Căn cứ theo Khoản 15, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 sửa đổi bổ sung Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế, khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến (sinh con trái tuyến) sẽ được hưởng mức hưởng như sau:
- Hỗ trợ 40% chi phí điều trị nội trú: Sinh con trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương.
- 100% chi phí điều trị nội trú: Sinh con trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh (từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước).
Lưu ý: Sản phụ sinh con thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi có quyền lợi cao nhất.
Với trường hợp người phụ nữ đăng ký sinh con trái tuyến tỉnh mà điều trị ngoại trú (sinh con xong không phải nằm lại viện mà về nhà luôn) thì bệnh nhân sẽ phải tự chi trả tiền viện phí mà không được BHYT chi trả.
Như vậy, khi sinh con trái tuyến, người tham gia BHYT sẽ vẫn được Quỹ BHYT hỗ trợ. Tùy thuộc vào đối tượng và trường hợp mà sản phụ được hưởng mức hỗ trợ khác nhau.