Nắm rõ 5 thay đổi lớn về Bảo hiểm y tế từ 1/7/2025
Tháng 7/2025 đã đánh dấu 1 bước chuyển mình rất lớn trong Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), trong đó có nhiều điểm mới nhằm nâng cao quyền lợi cho người dân. Cùng eBHXH tìm hiểu trong bài viết dưới đây.
Căn cứ theo điểm d khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:
Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu;
Như vậy để được hưởng BHYT 5 năm liên tục từ ngày 01/7/2025 phải đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:
- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;
- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB) trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu (căn cứ khoản 5 Điều 3 Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế 2024, 6 lần mức tham chiếu từ 01/7/2025 là 14,04 triệu đồng cho đến khi có quy định mới)
- Đi KCB đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT hoặc khám trái tuyến tuyến theo quy định hoặc cấp cứu trong mọi trường hợp.
Hiện tại, mức lương cơ sở hiện hành là 2,34 triệu đồng (theo Nghị định 73/2024/NĐ-CP). Do đó, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 14,04 triệu đồng (6 tháng lương cơ sở) và khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng các quyền lợi BHYT 5 năm liên tục.
Khoản 14 Điều 1 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 đã bổ sung thêm khoản 4 vào sau Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế hiện hành như sau:
4. Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều này, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này như sau:
a) 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;
Vậy theo đó, người bệnh được chẩn đoán xác định mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo… sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh theo tỷ lệ phần trăm mức hưởng quy định khi khám chữa vượt tuyến mà không cần phải chuyển tuyến như hiện hành.
.jpg)
Đây là 1 trong những thay đổi quan trọng được quy định tại khoản 16 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế 2024, đã sửa đổi bổ sung Điều 21 về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế của Luật Bảo hiểm y tế 2008. Theo đó, người tham gia BHYT được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí sau đây:
- Khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
- Vận chuyển người bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o và r khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.
Như vậy, từ 01/7/2025, người bệnh khám chữa bệnh tại nhà vẫn được BHYT chi trả. Đây là nội dung mới mà Luật hiện hành chưa quy định.
Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 đã nêu rõ:
Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế
3. Người đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu và cấp cơ bản khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu do thay đổi nơi tạm trú, nơi lưu trú thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản phù hợp với nơi tạm trú, lưu trú mới và được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định tại khoản 1 Điều này. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định thủ tục, trường hợp lưu trú được khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản này.
Như vậy, người dân không cần phải quay về địa phương ban đầu mới được hưởng chế độ BHYT đúng tuyến như trước đây, mà có thể chủ động lựa chọn bệnh viện tuyến tỉnh phù hợp với nhu cầu và điều kiện cá nhân.
Hiện nay, Thông tư 01/2025/TT-BYT cũng cho phép người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT cấp ban đầu, cấp cơ bản khác nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu không phân biệt địa giới hành chính.
Quy định này áp dụng đối với trường hợp người tham gia BHYT thay đổi nơi cư trú dưới 30 ngày đã thực hiện khai báo thông tin lưu trú bao gồm:
- Người đi công tác đến tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau đây gọi là tỉnh) khác;
- Học sinh, sinh viên, học viên học tập tại tỉnh khác trong thời gian nghỉ hè, nghỉ lễ, tết tại gia đình hoặc trong thời gian thực hành, thực tập, đi học tại tỉnh khác;
- Người lao động tại tỉnh khác trong thời gian nghỉ phép tại gia đình;
- Người làm việc lưu động tại tỉnh khác;
- Người đi đến tỉnh khác để thăm thành viên gia đình theo quy định tại khoản 16 Điều 3 của Luật Hôn nhân và gia đình.
Luật mới đã bổ sung thêm 04 trường hợp được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng gồm:
- Nhân viên y tế thôn, bản; cô đỡ thôn, bản;
- Người hoạt động không chuyên trách ở thôn, tổ dân phố theo quy định của pháp luật;
- Người được tặng danh hiệu Nghệ nhân nhân dân, Nghệ nhân ưu tú.
- Nạn nhân theo quy định của Luật Phòng, chống mua bán người 2011.
Căn cứ theo khoản 11 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, mức đóng hằng tháng của nhóm đối tượng trên được hỗ trợ mức tối đa bằng 6% mức tham chiếu do đối tượng tự đóng và được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng.