Các trường hợp không được hưởng BHYT dù khám đúng tuyến
Trong nhiều trường hợp khi đi khám chữa bệnh, người bệnh có tham gia BHYT xuất trình thẻ BHYT bị cơ sở khám chữa bệnh từ chối việc sử dụng BHYT đê thanh toán chi phí khám chữa bệnh này không nằm trong trường hợp khám chữa bệnh được hưởng BHYT. Vậy, người bệnh tham gia BHYT không được hưởng BHYT dù khám chữa bệnh đúng tuyến trong các trường hợp nào? Bài viết dưới đây EFY-eBHXH sẽ làm rõ điều này.
Khi tham gia BHYT, người dân sẽ được hưởng rất nhiều lợi ích từ BHYT bao gồm:
- Được nhà nước hỗ trợ một phần kinh phí khi tham gia BHYT.
- Được hưởng từ 80% - 100% chi phí khám chữa bệnh (KCB) trong phạm vi được chi trả khi người bệnh đi KCB đúng tuyến.
- Được hưởng từ 40% - 100% chi phí KCB trong phạm vi được chi trả khi đi người bệnh đi KCB trái tuyến
- Giảm bớt gánh nặng về tiền bạc cho người bệnh khi ốm đau hay gặp phải các rủi ro do tai nạn, bệnh nghề nghiệp…
.png)
Các trường hợp được hưởng BHYT khi tham gia BHYT
Căn cứ theo nội dung tại Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung tại Khoản 14, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế 2014) quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT. Cụ thể, người bệnh tham gia BHYT sẽ được quỹ BHYT chi trả các chi phí:
- Chi phí KCB khi bệnh nhân đi khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
- Chi phí KCB trong trường hợp bệnh nhân cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc khi vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với:
+ Người bệnh là sỹ quan, quân nhân, binh sỹ, lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, chiến sỹ, người làm công tác cơ yếu….
+ Người bệnh là người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
+ Người bệnh là thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Người bệnh thuộc diện được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Người bệnh thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số hiện đang sinh sống tại các vùng có điều kiện KT-XH khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo;
Về danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán đối với các loại thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế trong phạm vi được hưởng của BHYT được quy định chi tiết tại Thông tư 04/2017/TT-BYT do Bộ trưởng Bộ Y tế và các bộ, ngành liên quan ban hành.
Các trường hợp không được hưởng BHYT dù khám đúng tuyến
Thông thường, khi đi KCB, người tham gia BHYT sẽ được hỗ trợ chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khi đi KCB. Tuy nhiên, trong một số trường hợp người bệnh sẽ không được thanh toán BHYT dù đi khám chữa bệnh đúng tuyến.
Cụ thể, căn cứ theo nội dung quy định tại Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung tại Khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) thì có 12 trường hợp người bệnh không được hưởng BHYT dù người bệnh đi khám chữa bệnh đúng tuyến:
- (1) Người bệnh đi KCB và chi phí KCB (quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung bởi Khoản 14, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế 2014) đã được ngân sách nhà nước chi trả gồm các loại chi phí:
+ Khi đi khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
+ Khi vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3, Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế 2014 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
- (2) Người bệnh thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- (3) Người bệnh sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai. Lưu ý trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- (4) Người bệnh điều trị các tật về mắt như: lác, cận thị, tật khúc xạ…(trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi).
- (5) Người bệnh sử dụng các vật tư y tế thay thế như: chân/ tay giả, răng giả, mắt giả, kính mắt, máy trợ thính, các phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.
- (6) Người bệnh điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- (7) Người bệnh đi khám sức khỏe.
- (8) Người bệnh khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp bệnh lý do thảm họa gây ra.
- (9) Người bệnh thực hiện các giám định như giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- (10) Người bệnh khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp do nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc các chất gây nghiện khác.
- (11) Người bệnh tham gia các thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.
- (12) Người bệnh sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
Khi đi KCB trong các trường hợp trên, người bệnh sẽ không được hưởng BHYT dù khám bệnh đúng tuyến, và phải chi trả toàn bộ chi phí KCB. Vì thế, nếu nười bệnh đi KCB trong các trường hợp thuộc các trường hợp nêu trên cần chuẩn bị các chi phí cho việc KCB để chủ động chi trả cho việc khám chữa và điều trị bệnh.
Trên đây là những trường hợp không được hưởng BHYT dù khám chữa bệnh đúng tuyến. Khi thuộc các trường hợp này, người tham gia BHYT có thể khám chữa bệnh ở bất cứ cơ sở khám chữa bệnh nào mà không cần đem theo, xuất trình thẻ BHYT, không cần quan tâm đến việc được hưởng BHYT.