Giải đáp: Có giới hạn số lần khám chữa bệnh BHYT trong 01 tháng không?
BHYT ra đời nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe, khám và chữa bệnh của nhân dân. Người tham gia BHYT sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Về thắc mắc: Có giới hạn số lần khám chữa bệnh BHYT trong 01 tháng không? Mời bạn đọc tìm hiểu bài viết của EFY-eBHXH sau đây.
Quỹ BHYT được quy định tại Khoản 3, Điều 2 Luật BHYT năm 2008 với nội dung sau đây:
“Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.”
Với quy định này, khi có nhu cầu khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, người tham gia sẽ được quỹ BHYT chi trả số tiền căn cứ theo mức hưởng tương ứng.
Các văn bản pháp luật hiện nay, như Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung 2014 và các văn bản hướng dẫn liên quan đều chưa có quy định về việc giới hạn số lần khám chữa bệnh BHYT trong 01 tháng. Căn cứ theo các loại bệnh của người bệnh, tình trạng sức khỏe, chỉ định khám bệnh của bác sĩ mà có thể có những số lần khám chữa bệnh BHYT khác nhau.
.png)
Hiện nay chưa có quy định về số lượng lần khám chữa bệnh BHYT trong 1 tháng
Tại Khoản 3, Khoản 4, Điều 5, Thông tư 39/2018/TT-BYT của Bộ Y Tế quy định về việc xác định số lần, mức giá và thanh toán tiền khám bệnh, cần lưu ý một số trường hợp cụ thể như sau:
- Trường hợp người bệnh đã khám và được cấp thuốc điều trị bệnh nhưng sau đó là có những biểu hiện bất thường, cần đến cơ sở y tế đã khám để kiểm tra lại tình hình ngay trong ngày. Theo quy định hiện nay, khám này được coi là lần khám thứ 02 trở đi trong ngày. Với lần khám thứ 02, chi phí thanh toán được tính bằng 30% mức giá của 01 lần khám bệnh. Mức thanh toán tối đa không quá 02 lần mức giá của 01 lần khám bệnh.
- Trường hợp trong cùng một lần đến khám bệnh tại cùng một cơ sở y tế (có thể là cùng một ngày hoặc đã khám và tiếp tục khám trong ngày tiếp theo), người bệnh cần thăm khám nhiều hơn một chuyên khoa thì mức thanh toán từ lần khám thứ 02 trở đi tính bằng 30% mức giá của 01 lần khám bệnh. Mức thanh toán tối đa không quá 02 lần mức giá của 01 lần khám bệnh. Người bệnh đã khám tại phòng khám đa khoa khu vực và sau đó được chuyển tuyến được coi là một lần khám bệnh mới.
Về việc trong cùng một ngày có được khám ở 2 bệnh viện để hưởng BHYT, EFY-eBHXH cung cấp thông tin như sau:
Có thể nói, việc giám định BHYT là nội dung quan trọng làm căn cứ thực hiện việc thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh trong phạm vi được thanh toán của bệnh nhân.
Theo Khoản 6 Điều 2 Luật BHYT, hoạt động giám định BHYT là hoạt động chuyên môn được tiến hành bởi tổ chức BHYT. Mục tiêu của hoạt động này là đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế, từ đó, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám chữa bệnh của người tham gia BHYT. Nội dung của công tác giám định BHYT được quy định tại khoản 1 Điều 29 Luật BHYT:
- Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT
- Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế,...
- Kiểm tra, xác định chi phí khám chữa bệnh BHYT
Công tác giám định BHYT phải được thực hiện một cách chính xác, công khai, minh bạch. quỹ BHYT không thanh toán trùng lặp đối với trường hợp đi khám cùng 1 bệnh trong 1 ngày tại các cơ sở y tế khác nhau hoặc có chỉ định sử dụng thuốc trùng lặp với các bệnh khác nhau.
Người tham gia BHYT cần lưu ý, BHYT chỉ thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi chỉ định thuốc khác nhau hoặc việc khám các bệnh khác nhau tại các cơ sở, bệnh viện khác nhau.
Hiện nay, việc tham gia BHYT sẽ giúp người dân giảm bớt được những gánh nặng về chi phí khi có nhu cầu khám chữa bệnh. Quỹ BHYT sẽ chi trả khoản tiền này tùy theo mức hưởng tương ứng của các đối tượng.Các mức hưởng khám chữa bệnh theo quy định mới nhất hiện nay như sau:
.png)
Tìm hiểu về các mức hưởng khám chữa bệnh BHYT
- Khám chữa bệnh đúng tuyến:
Với việc khám chữa bệnh đúng tuyến, người tham gia BHYT sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng được quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 như sau:
+ 100% chi phí khám chữa bệnh: Đối với các đối tượng là bộ đội, công an, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, người thuộc hộ gia đình nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, người tham gia BHYT liên tục đủ 5 năm và số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…
+ 95% chi phí khám chữa bệnh: Đối với các đối tượng là được hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo…
+ 80% chi phí khám chữa bệnh: Đối với các đối tượng khác.
- Khám chữa bệnh trái tuyến
Trong trường hợp này, quỹ BHYT sẽ thanh toán theo mức hưởng được quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 với tỉ lệ sau đây:
+ Bệnh viện tuyến trung ương: 40% phí điều trị nội trú.
+ Bệnh viện tuyến tỉnh: 100% phí điều trị nội trú trên phạm vi cả nước.
+ Bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám chữa bệnh.
Như vậy là, theo quy định của pháp luật hiện nay, chưa có giới hạn về số lần khám chữa bệnh BHYT trong 1 tháng. Việc nắm bắt các quy định của BHYT sẽ giúp người tham gia BHYT đảm bảo được các quyền lợi của bản thân.
Để được hỗ trợ tư vấn và đăng ký dùng thử EFY-eBHXH, vui lòng đăng ký TẠI ĐÂY
✅ Liên hệ với chúng tôi để được tư vấn về phần mềm eBHXH: