[Giải đáp] Người lao động ngừng đóng BHYT 1 tháng có sao không?
Người lao động khi tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục sẽ được nhận nhiều quyền lợi. Vậy, nếu ngừng đóng BHYT 1 tháng có sao không và quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục có bị ảnh hưởng không? Cùng eBHXH giải đáp thắc mắc này trong bài viết dưới đây nhé.
Người lao động ngừng đóng BHYT 1 tháng có sao không?
Việc ngừng đóng hoặc đóng ngắt quãng BHYT của người tham gia có thể làm ảnh hưởng đến mốc thời gian tham gia đóng BHYT và ảnh hưởng đến điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục.
Hiện nay, nhiều người tham gia BHYT vẫn lầm tưởng rằng việc đóng BHYT 5 năm liên tục là phải đóng BHYT đầy đủ hàng tháng và không được bỏ tháng nào. Tuy nhiên, trên thực tế là việc tính thời gian đóng BHYT để đủ điều kiện hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục được nới lỏng để người tham gia đủ điều kiện hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm.
Theo đó, theo quy định tại khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP đã nêu rõ:
- Thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh;
- Thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí KCB.
Do đó, để hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục, người tham gia phải có thời gian đóng BHYT từ đủ 05 năm trở lên và được phép đóng gián đoạn/ngừng đóng nhưng tối đa không được quá 03 tháng.
Vậy, việc ngừng đóng BHYT trong 1 tháng không gây ra hậu quả nghiêm trọng. Luật BHYT Việt Nam cho phép người tham gia được đóng gián đoạn BHYT tối đa không quá 03 tháng mà vẫn được tính vào thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục. Điều này có nghĩa là nếu người lao động chỉ ngừng đóng trong 1 tháng thì vẫn được tính thời gian tham gia BHYT liên tục nếu tổng thời gian gián đoạn không vượt quá 03 tháng.
Các quyền lợi khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục
Theo điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT 2008 (sửa đổi, bổ sung tại khoản 15 Điều 1 Luật BHYT 2014) quy định:
Người tham gia khi KCB theo quy định thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
- 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền đồng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến).
Trong đó, số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh có BHYT phải đồng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT. Ngoài ra, theo khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có hướng dẫn như sau:
(1) Nếu số tiền đồng chi trả cho một lần hoặc nhiều lần KCB tại cùng một cơ sở vượt quá 6 tháng lương cơ sở:
- Người bệnh không phải nộp số tiền đồng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở;
- Người bệnh sẽ được cấp hóa đơn thu với số tiền đồng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở để không phải chi trả thêm cho các lần KCB trong năm đó.
(2) Nếu số tiền đồng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại cơ sở KCB khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở vượt quá 6 tháng lương cơ sở.
Lưu ý: Số tiền đồng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở thì được tính từ ngày 01/1 và quỹ BHYT chỉ thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi từ thời điểm người đó tham gia đủ 5 năm liên tục cho đến hết ngày 31/12 của năm đó.
Như vậy, nếu bạn đã đóng BHYT đủ 5 năm liên tục, bạn sẽ được hưởng 100% chi phí KCB trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, miễn là bạn khám chữa bệnh đúng tuyến và có số tiền đồng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Hướng dẫn thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT 5 năm liên tục
Theo quy định tại khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Thông báo số 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018 của BHXH TP.HCM thủ tục và hồ sơ khi thanh toán chi phí KCB đối với các trường hợp tham gia đủ 05 năm liên tục như sau:
(1) Trường hợp người có thẻ BHYT có thời gian đóng bảo hiểm y tế đủ 05 năm liên tục và có chi phí đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tính từ thời điểm đủ 5 năm liên tục sẽ được thanh toán phần chênh lệch 6 tháng lương cơ sở.
(2) Thủ tục thanh toán phần chênh lệch đồng chi trả khi KCB BHYT quá 6 tháng lương cơ sở được tiếp nhận theo hồ sơ thanh toán trực tiếp:
- Đối với thẻ BHYT có dòng chữ: Thời điểm đủ 05 năm liên tục... hoặc xác nhận tham gia 5 năm liên tục và giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao) đến thời điểm phát sinh chi phí KCB BHYT.
- Hóa đơn viện phí (bản chính).
(3) Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT:
- Giấy ra viện;
- Hóa đơn viện phí (bản chính).
- Và, bản photo có xác nhận đã xem một hoặc nhiều loại giấy tờ sau: Giấy chứng nhận phẫu thuật, giấy xác nhận cấp cứu, giấy chứng tử, đơn thuốc, chỉ định chụp X-quang, siêu âm, xét nghiệm ...
Như vậy, đối với việc đóng BHYT ngắt quãng vẫn có thể được tính 5 năm liên tục trong trường hợp thời gian ngắt quãng không quá 3 tháng. Người tham gia BHYT tại doanh nghiệp nếu nghỉ làm có thể đăng ký BHYT theo hình thức tự nguyện, để đảm bảo điều kiện tham gia BHYT 5 năm liên tục và hưởng lợi ích nhiều hơn khi đi khám chữa bệnh BHYT.
Trên đây là toàn bộ nội dung giải đáp thắc mắc người lao động ngừng đóng BHYT 1 tháng có sao không? Mọi thắc mắc về chính sách BHXH, bạn đọc vui lòng liên hệ đến Tổng đài EFY Việt Nam để được hỗ trợ
Để được hỗ trợ tư vấn và đăng ký dùng thử EFY-eBHXH, vui lòng đăng ký TẠI ĐÂY
✅ Liên hệ với chúng tôi để được tư vấn về phần mềm eBHXH: