Bảo hiểm y tế trái tuyến: Quy định chung và mức hưởng
Có rất nhiều trường hợp việc khám, chữa bệnh sử dụng bảo hiểm y tế trái tuyến. Mức hưởng bảo hiểm trái tuyến có gì khác biệt so với đúng tuyến. Tham khảo bài viết dưới đây của EFY-eBHXH để có thêm thông tin nhé.
Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?
Bảo hiểm y tế trái tuyến có thể hiểu là người người tham gia khám chữa bệnh không đúng với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ( thuộc cấp tỉnh, thành phố hay ở một huyện/ thị xã khác) khi tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc hoặc tự nguyện ( trừ một số trường hợp đặc biệt).
Một số trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến:
Hiện nay chưa có quy định cụ thể nào về bảo hiểm y tế trái tuyến. Tuy nhiên, theo Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định cụ thể về bảo hiểm y tế đúng tuyến trong 6 trường hợp sau:
+ Người có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh tại trạm xá, phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện trên địa bàn cùng tỉnh.
+ Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh tại tuyến xã chuyển tuyến lên tuyến huyện
+ Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa cấp tỉnh hoặc trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
+ Cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào
+ Người bệnh được chuyển tuyến khám chữa bệnh khác
+ Người tham gia BHYT đi công tác, lưu trú tại địa phương khác thì được khám chữa bệnh ở nơi đó tương đương với tuyến khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
Như vậy ngoài 6 trường hợp BHYT đúng tuyến trên thì các trường hợp còn lại sẽ được coi là BHYT trái tuyến.
Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến được mức hưởng bao nhiêu?
Rất nhiều người dân có thắc mắc khi khám, chữa bệnh trái tuyến thì có được hưởng bảo hiểm y tế hay không?
Trả lời: Người dân khi khám, chữa bệnh trái tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3, điều 22, luật sửa đổi, bổ sung của Luật bảo hiểm y tế 2014.
Người có BHYT tham gia khám chữa bệnh trái tuyến sẽ được BHYT thanh toán theo mức hưởng.
Từ ngày 01/01/2021, mức hưởng khám chữa bệnh BHYT trái tuyến như sau:
+ Hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh
+ Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương trong phạm vi đối tượng tham gia.
Một số trường hợp đặc biệt dù khám chữa bệnh trái tuyến nhưng vẫn được hưởng 100% BHYT đúng tuyến như sau:
+ Người tham gia BHYT sống tại huyện đảo, người dân tộc thiểu số, gia đình hộ nghèo, sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn
+ Người tham gia BHYT điều trị nội trú tự động đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh
+ Người đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế, phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện được quyền khám và chữa bệnh tại các cơ sở này trong cùng địa bàn tỉnh.
Căn cứ theo điều 22 của luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định về đối tượng được hưởng BHYT đúng tuyến dù khám chữa bệnh trái tuyến, cụ thể:
+ Đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, bệnh nhân hộ cận nghèo, thân nhân của các anh hùng liệt sĩ được mức hưởng là 95%
+ Đối tượng thuộc công an nhân dân, hạ sỹ quan, trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân anh hùng liệt sĩ, hộ nghèo, dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng khó khăn với mức hưởng là 100%.
Nếu người tham gia khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc nhiều nhóm đối tượng với các mức hưởng khác nhau thì sẽ nhận được mức hưởng thuộc nhóm đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Trường hợp người tham gia BHYT không được hưởng BHYT dù khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến
Một số trường hợp người tham gia BHYT khám chữa bệnh trái tuyến nhưng không được hưởng bảo hiểm y tế bao gồm:
+ Các chi phí trong trường hợp đã được nhà nước chi trả
+ Khám sức khỏe
+ An dưỡng, điều dưỡng tại các cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
+ Xét nghiệm, chẩn đoán thai
+ Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, phá thai..
+ Thẩm mỹ
+ Điều trị tật khúc xạ của mắt trừ trẻ em dưới 6 tuổi
+ Sử dụng vật tư y tế
+ Khám, chữa bệnh nghiện rượu, nghiện ma túy
+ Khám chữa bệnh trong trường hợp thảm họa
+ Giám định y khoa, pháp y
+ Thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Nếu thuộc 1 trong 12 trường hợp trên thì người tham gia BHYT dù khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến đều không được BHYT chi trả chi phí điều trị.
Trên đây là quy định về người tham gia bảo hiểm y tế khám chữa bệnh trái tuyến và mức hưởng. Nếu có bất kỳ thắc mắc gì, liên hệ ngay với chúng tôi để được tư vấn sớm nhất.