Người lao động nghỉ ốm dài ngày có được hưởng BHYT, BHXH không?
Khi ốm đau phải xin nghỉ dài ngày, người lao động có được hưởng quyền lợi về bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm xã hội (BHXH) không nếu tháng đó không đóng BHYT, BHXH. Chúng tôi sẽ giải đáp chi tiết vấn đề người lao động nghỉ ốm dài ngày có được hưởng BHYT, BHXH không trong bài viết dưới đây.
.png)
Điều kiện hưởng chế độ ốm đau dài ngày
Căn cứ theo quy định tại Điều 24, 25, 26 Luật BHXH năm 2014, để được giải quyết hưởng chế độ ốm đau dài ngày khi NLĐ đáp ứng đủ các điều kiện sau:
- Người lao động (NLĐ) đang đóng BHXH bắt buộc thuộc các trường hợp:
+ NLĐ làm việc theo HĐLĐ từ đủ 1 tháng trở lên.
+ Cán bộ, công chức, viên chức.
+ Công nhân quốc phòng, công an; người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu.
+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ hoặc chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân.
+ Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương.
- Bị ốm đau, tai nạn (không phải là tai nạn lao động) mà phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh.
- Người đang mắc các bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế quy định.
- Không thuộc các trường hợp mắc bệnh do tự hủy hoại sức khỏe (do say rượu, sử dụng chất kích thích, ma túy, tiền chất ma túy…)
Nghỉ ốm đau dài ngày có phải đóng BHXH, BHYT không?
Theo quy định tại Thông tư 46/2016/TT-BYT, Ốm đau dài ngày là trường hợp NLĐ mắc phải các bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế quy định.
Khi NLĐ nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau dài ngày, NLĐ vấn đóng các loại BHXH bắt buộc hoặc không tùy theo từng trường hợp cụ thể theo quy định tại Khoản 1 Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Khoản 5 Điều 42 Quyết định 595/QĐ-BHXH. Cụ thể:
Căn cứ vào Khoản 1 Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:
“Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế;”
Bên cạnh đó, Khoản 5 Điều 42 Quyết định 595/QĐ-BHXH cũng quy định:
“5. Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về BHXH thì không phải đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT.”
Theo quy định trên, nghỉ ốm lâu ngày không đi làm việc được thì có 2 trường hợp như sau:
- Trường hợp NLĐ nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau dài ngày nhưng dưới 14 ngày làm việc: NLĐ phải đóng BHYT với mức 1,5% lương tháng và được công ty đóng BHYT cho bạn bằng 3% lương tháng và vẫn được hưởng quyền lợi BHYT khi đi khám, chữa bệnh (KCB).
- Trường hợp NLĐ nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau dài ngày từ 14 ngày làm việc trở lên: NLĐ không phải đóng BHYT và các loại BHXH bắt buộc khác nhưng bạn vẫn được hưởng quyền lợi BHYT khi đi KCB. Lúc này, DN sẽ thực hiện báo giảm lao động với lý do NLĐ nghỉ ốm đau dài ngày để không phải đóng BHXH.
.png)
Mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh ốm đau dài ngày
Theo quy định tại Khoản 5 Điều 42 Quyết định 595/QĐ-BHXH đã được nêu ở trên, khi nghỉ chế độ ốm đau dài ngày, NLĐ vẫn được hưởng các quyền lợi về BHYT mặc dù không đóng BHYT trong tháng nghỉ ốm đau dài ngày.
Căn cứ Điều 22 Luật BHYT 2014, khi đi khám, chữa bệnh, NLĐ đang nghỉ hưởng chế độ ốm đau dài ngày sẽ được quỹ BHYT thanh toán mức chi phí như sau:
* Khám, chữa bệnh đúng tuyến:
- Với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h v, i khoản 3 Điều 12 của Luật Luật BHYT 2014: 100% chi phí KCB đối với.
- Nếu người bệnh KCB tại tuyến xã và chi phí cho 1 lần KCB thấp hơn mức do Chính phủ quy định: 100% chi phí KCB
- Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến): 100% chi phí KCB.
- Với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật BHYT 2014: 95% chi phí KCB;
- Các đối tượng khác: 80% chi phí KCB.
* Khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến
- Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú
- Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám bệnh.
.png)
Trường hợp nghỉ ốm dài ngày có được cấp thẻ BHYT mới?
Theo khoản 3 Điều 2 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, NLĐ nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thuộc đối tượng được cơ quan BHXH đóng tiền BHYT.
Cùng với đó, theo khoản 5 Điều 47 Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017, được sửa bởi Quyết định 505/QĐ-BHXH năm 2020 đã quy định về thời hạn của thẻ BHYT của NLĐ nghỉ chế độ ốm đau dài ngày như sau:
“5. Người lao động nghỉ ốm đau dài ngày hoặc nghỉ hưởng chế độ hưu trí, thẻ BHYT đã cấp tiếp tục được sử dụng đến hết tháng đơn vị báo giảm. Thẻ BHYT mới có giá trị sử dụng từ ngày đầu của tháng kế tiếp của tháng báo giảm.”
Với quy định này, NLĐ bị ốm đau phải điều trị dài ngày chỉ được tiếp tục sử dụng thẻ BHYT cũ đến hết tháng mà doanh nghiệp báo giảm lao động.
Sau đó, NLĐ nghỉ hưởng chế độ ốm đau dài ngày sẽ được cơ quan BHXH cấp thẻ BHYT mới, có giá trị sử dụng từ ngày đầu của tháng kế tiếp tháng báo giảm lao động.
Trên đây là phần giải đáp cho câu hỏi Nghỉ ốm dài ngày có được hưởng BHYT không. Hy vọng ràng bài viết sẽ giúp bạn hiểu hơn về các quy định hưởng BHYT khi nghỉ ốm đau dài ngày.