Khám, mổ dịch vụ theo yêu cầu có được thanh toán bảo hiểm y tế không?
Bộ Y tế vừa ban hành Công văn số 1608/BYT-KH-TC về việc thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT khi người bệnh sử dụng dịch vụ theo yêu cầu. Vậy theo quy định thì việc Khám, mổ dịch vụ theo yêu cầu có được thanh toán bảo hiểm y tế không? Sinh mổ có được thanh toán bảo hiểm y tế không? Bài viết dưới đây baohiemxahoidientu EFY sẽ giải đáp vấn đề này.
Khám, mổ dịch vụ theo yêu cầu có được thanh toán bảo hiểm y tế không?
Khi tham gia BHYT, NLĐ sẽ được hưởng những lợi ích nhất định khi đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB). Cụ thể, Luật BHYT có quy định các trường hợp được hưởng BHYT.
Căn cứ theo nội dung quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật bảo hiểm y quy định phạm vi được hưởng của BHYT:
- Người tham gia BHYT sẽ được quỹ BHYT chi trả các chi phí:
+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
+ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Căn cứ vào từng trường hợp cụ thể để xét bệnh nhân có được hưởng BHYT hay không. Mức hưởng BHYT của từng đối tượng khác nhau sẽ khác nhau. Ngoài ra mức hưởng còn và phụ thuộc vào cơ sở KCB là tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh hay trung ương và trường hợp đi KCB cụ thể.
Theo nội dung tại Khoản 2, Điều 31, Luật bảo hiểm xã hội 2014 quy định về việc thanh toán chi phí KCB bảo hiểm y tế. Theo đó, tổ chức BHYT sẽ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi KCB tại cơ sở KCB không có hợp đồng KCB bảo hiểm y tế;
Bên cạnh đó, BHYT sẽ thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi sử dụng các dịch vụ khám, chữa bệnh theo yêu cầu. Nội dung này đã được hướng dẫn cụ thể tại Nghị định 85/2012/NĐ-CP và Điều 4 Thông tư 39/2018/TT-BYT. Theo đó, trong quy định có nêu về thống nhất giá dịch vụ KCB bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trong toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí KCB bảo hiểm y tế trong một số trường hợp.
BHYT sẽ thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo quy định của pháp luật về BHYT khi người bệnh sử dụng dịch vụ theo yêu cầu như: Khám bệnh, ngày giường, các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, vật tư y tế,... như sau:
- Đối với các dịch vụ được chỉ định theo yêu cầu chuyên môn thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT: Quỹ BHYT thanh toán theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT. Phần chênh lệch giữa chi phí KCB theo yêu cầu và mức thanh toán của quỹ BHYT do người bệnh thanh toán cho cơ sở KCB.
- Đối với các dịch vụ không được chỉ định theo yêu cầu chuyên môn hoặc không thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT: Người bệnh tự chi trả toàn bộ chi phí các dịch vụ đó.
Sinh mổ dịch vụ có được thanh toán bảo hiểm y tế không?
Theo quy định tại Khoản 1 Điều 21 Luật BHYT 2014, người dân khi đi được hưởng BHYT sẽ được quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.
Đồng thời, theo Khoản 1 Điều 23 Luật BHYT về đối tượng không được hưởng BHYT, Ngân sách Nhà nước sẽ không chi trả thêm nếu như người dân đã được BHYT chi trả chi phí khi đi khám chữa bệnh, phụ hồi chức năng, khám thai định kỳ hay sinh con.
Như vậy, khi đi sinh con, dù người dân đi sinh đúng tuyến tại bệnh viện đã đăng ký BHYT hay đi sinh dịch vụ tại các bệnh viện khác thì vẫn sẽ được hưởng quyền lợi BHYT tương ứng với mức hưởng của họ. Ngoài ra, người tham gia BHYT sẽ phải tự thanh toán phần cùng chi trả và chi phí ngoài phạm vi thanh toán của BHYT; gồm có tiền phòng dịch vụ, tiền công sinh mổ dịch vụ theo yêu cầu...
Trên đây là chi tiết hướng dẫn về việc khám, mổ dịch vụ theo yêu cầu có được thanh toán bảo hiểm y tế không. Người dân cần nắm vững điều này để dảm bảo quyền lợi cho bản thân mình.
Để được hỗ trợ tư vấn và đăng ký dùng thử EFY-eBHXH, vui lòng đăng ký TẠI ĐÂY
✅ Liên hệ với chúng tôi để được tư vấn về phần mềm eBHXH:
- Miền Bắc: Hotline: 19006142 - Tel/Zalo: Ms. Hằng 0912 656 142/ Ms. Yên 0914 975 209
- Miền Nam: Hotline: 19006139 - Tel/Zalo: Ms. Thơ 0911 876 900/ Ms. Thùy 0911 876 899
Giao dịch điện tử bảo hiểm xã hội EFY-eBHXH
HaTT_TT
