Danh mục các bệnh hiểm nghèo và Mức hỗ trợ BHYT cho bệnh thuộc danh mục bệnh hiểm nghèo
Bệnh hiểm nghèo hiện đang là mối lo chung của toàn xã hội bởi sự gia tăng về cả số lượng ca mắc phải, cũng như mức độ nghiêm trọng của bệnh. Theo Tổ chức y tế Thế giới (WHO), trong số 56,9 triệu ca tử vong trên toàn thế giới năm 2016 thì có đến hơn 50% là do các căn bệnh hiểm nghèo gây ra. Dưới đây là danh sách/ danh mục các bệnh hiểm nghèo theo quy định.
Bệnh hiểm nghèo là gì?
Theo hệ thống quy định pháp luật Việt Nam, chưa có quy định cụ thể và thống nhất về định nghĩa của bệnh hiểm nghèo. Việc xác định người mắc bệnh hiểm nghèo hay những bệnh nào là bệnh nguy hiểm đến tính mạng mới chỉ được quy định tại 1 số văn bản như:
- Căn cứ theo nội dung được quy định tại Khoản 3, Điều 8, Nghị định 76/2003/NĐ-CP nêu rõ:
Người mắc bệnh hiểm nghèo là người đang bị mắc một trong những bệnh nguy hiểm đến tính mạng như ung thư, bại liệt, xơ gan cổ chướng, phong hủi, lao nặng, nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn AIDS và những bệnh khác theo quy định của Bộ Y tế coi là bệnh hiểm nghèo.
- Theo nội dung được quy định tại Nghị định số 134/2016/NĐ-CP ngày 01/9/2016 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Thuế xuất khẩu, thuế nhập khẩu không định nghĩa cụ thể thế nào là bệnh hiểm nghèo nhưng đã liệt kê danh mục 42 loại bệnh được coi là bệnh hiểm nghèo.
Danh sách 42 loại bệnh thuộc bệnh hiểm nghèo
- Nghị quyết số 02/2018/NQ-HĐTP quy định:
Mắc bệnh hiểm nghèo là trường hợp mà bệnh viện cấp tỉnh, bệnh viện quân đội cấp quân khu trở lên có kết luận là đang bị bệnh nguy hiểm đến tính mạng, khó có phương thức chữa trị, như: Ung thư giai đoạn cuối, xơ gan cổ trướng, lao nặng độ 4 kháng thuốc, bại liệt, suy tim độ 3, suy thận độ 4 trở lên; HIV giai đoạn AIDS đang có các nhiễm trùng cơ hội không có khả năng tự chăm sóc bản thân và có nguy cơ tử vong cao.
- Theo quy định tại Thông tư số 26/2014/TT-BQP ngày 20/5/2014 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quy định danh mục các bệnh hiểm nghèo, danh mục các bệnh cần chữa trị dài ngày để thực hiện chế độ, chính sách trong quân đội có quy định 09 loại bệnh nguy hiểm, bao gồm: Các bệnh ung thư, các bệnh hệ thần kinh; các bệnh về gan; các bệnh hệ tiết niệu; các bệnh chuyển hóa; các bệnh hệ hô hấp; các bệnh hệ tuần hoàn; các bệnh hệ cơ, xương, khớp; hội chứng suy giảm miễn dịch.
Người mắc bệnh hiểm nghèo phải thực hiện điều trị bệnh nghiêm ngặt theo phác đồ điều trị của các bác sĩ. Tuy nhiên, việc điều trị loại bệnh này cũng rất khó khăn do phải sử dụng nhiều loại thuốc đắt tiền, máy móc trang thiết bị kỹ thuật hiện đại và tốn nhiều công sức, thời gian
Với những bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo tham gia BHYT sẽ được BHYT chi trả một phần chi phí khám chữa bệnh theo quy định của Pháp luật về BHYT. Mức chi phí mà BHYT hỗ trợ để chữa trị bệnh hiểm nghèo sẽ phụ thuộc vào mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia BHYT chứ không phụ thuộc vào từng loại bệnh mà người tham gia BHYT mắc phải.
2. Mức hỗ trợ bảo hiểm y tế cho bệnh nằm trong danh mục bệnh hiểm nghèo
Căn cứ theo nội dung được quy định tại Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 và Điều 14, Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Mức hưởng BHYT của người mắc bệnh nằm tronh danh mục bệnh hiểm nghèo được quy định như sau:
Khi khám bệnh, chữa bệnh thuộc danh mục bệnh hiểm nghèo đúng tuyến
Danh mục các bệnh hiểm nghèo được quy định rõ ràng
Mức hưởng của bệnh nhân bị bệnh thuộc danh mục bệnh hiểm nghèo theo quy định khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến:
- Được hưởng 100% chi phí nếu là sĩ quan, hạ sĩ quan quân đội, công an nhân dân; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
- Được hưởng 100% chi phí với trường hợp chi cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
- Được hưởng 100% chi phí KCB tại tuyến xã; người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến;
- Hưởng 95% chi phí nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; thân nhân người có công với cách mạng, trừ cha/mẹ đẻ, vợ/chồng/con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
- Hưởng 80% chi phí với các đối tượng khác.
Trong trường hợp bệnh nhân thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. Khi đi khám chữa bệnh, người bệnh cần lưu ý các mức hưởng của từng đối tượng để đảm bảo được hưởng mức chi phí hỗ trợ có lợi hơn.
Khám chữa bệnh thuộc danh mục bệnh hiểm nghèo trái tuyến
Mức hỗ trợ bảo hiểm y tế cho bệnh nằm trong danh mục bệnh hiểm nghèo
Do tính chất nguy hiểm và phức tạp của bệnh hiểm nghèo mà đa số các bệnh nhân sẽ đều phải lựa chọn bệnh viện tuyến tỉnh hoặc bệnh viện tuyến trung ương để chữa trị. Rất ít bệnh nhân lựa chọn bệnh viện tuyến huyện để chữa trị. Việc bệnh nhân bị bệnh thuộc danh mục bệnh hiểm nghèo tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng như chữa trị đúng tuyến và hưởng theo tỷ lệ như sau:
- Hưởng 100% chi phí khám bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.
- Hưởng 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020; hưởng 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
- Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú khi KCB tại bệnh viện tuyến trung ương.
Trường hợp đặc biệt, đối với bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo là một trong những đối tượng sau thì được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh:
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo có tham gia BHYT và đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với bệnh viện thuộc tuyến huyện trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (bao gồm chi phí điều trị ngoại trú và nội trú).
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo có tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tê - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện thuộc tuyến tỉnh, tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
- Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.
- Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng được quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên.
Khi người tham gia BHYT điều trị các bệnh nằm trong danh mục bệnh hiểm nghèo thì quỹ BHYT sẽ thanh toán tiền thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được bác sĩ chỉ định để khám chữa trị bệnh cho bệnh nhân. Các loại thuốc hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế này phải đảm bảo có trong trong danh mục các loại thuốc, vật tư y tế dịch vụ kỹ thuật và tỷ lệ trong điều kiện thanh toán do Bộ Y tế ban hành.
Như vậy, BHYT không chỉ giúp người dân được chăm sóc sức khỏe tốt hơn mà trong nhiều trường hợp, BHYT giúp họ có điều kiện chữa trị bệnh tốt nhất. Mức chi trả bảo hiểm y tế cho những bệnh nhân thuộc danh mục bệnh hiểm nghèo là động lực lớn mỗi bệnh nhân có cơ hội được điều trị và kéo dài tuổi thọ.
Trên đây là chi tiết danh mục các bệnh hiểm nghèo theo quy định pháp luật và mức chi trả của BHYT khi đi khám chữa bệnh đối với những bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo. Người bệnh cần nắm vững nội dung này để đảm bảo quyền lợi cho chính bản thân mình.
Để được hỗ trợ tư vấn và đăng ký dùng thử EFY-eBHXH, vui lòng đăng ký TẠI ĐÂY
✅ Liên hệ với chúng tôi để được tư vấn về phần mềm eBHXH:
- Miền Bắc: Hotline: 19006142 - Tel/Zalo: Ms. Hằng 0912 656 142/ Ms Yên 0914 975 209
- Miền Nam: Hotline: 19006139 - Tel/Zalo: Ms Thơ 0911 876 900/ Ms. Thùy 0911 876 899
Giao dịch điện tử bảo hiểm xã hội EFY-eBHXH
AnhNT
