Quy định về các đối tượng ưu tiên trong khám chữa bệnh, mức hưởng BHYT với các đối tượng ưu tiên
Về vấn đề khám chữa bệnh, nhiều người vẫn băn khoăn không biết các đối tượng được ưu tiên trong khám chữa bệnh là những ai? đối tượng nào được hưởng 100% bảo hiểm y tế thì không phải là điều ai cũng nắm rõ. Vì thế trong phạm vi bài viết này chúng tôi sẽ trình bày đầy đủ các nội dung về vấn đề này để mọi người có thể nắm rõ.
Các đối tượng ưu tiên trong khám chữa bệnh
Theo quy định tại Khoản 4 Điều 3 Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 quy định nguyên tắc trong hành nghề khám, chữa bệnh là ưu tiên khám, chữa bệnh đối với các đối tượng thuộc:
- Trường hợp cấp cứu
- Trẻ em dưới 6 tuổi
- Người khuyết tật nặng
- Người từ đủ 80 tuổi trở lên
- Người có công với cách mạng
- Phụ nữ có thai.
Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), trường hợp thuộc đối tượng hưu trí và đối tượng người có công với cách mạng (có Giấy chứng nhận Huy chương kháng chiến chống Mỹ) thì được cấp thẻ BHYT có mã đối tượng là hưu trí và mức hưởng theo đối tượng người có công với cách mạng (số 2).
Tuy nhiên, ngoài đối tượng là những người có công với cách mạng tương ứng với mức hưởng BHYT số 2 còn nhiều đối tượng khác cũng có mức hưởng BHYT số 2 nhưng họ lại không thuộc đối tượng ưu tiên trong khám, chữa bệnh như: thân nhân người có công với cách mạng, người thuộc hộ gia đình nghèo,…(theo quy định tại Khoản 4 Điều 3 Luật Khám bệnh, chữa bệnh nêu trên)
Tùy vào từng đối tượng mà mức hưởng bảo hiểm y tế là khác nhau dựa theo theo đối tượng khám BHYT đúng tuyến hay trái tuyến.
Các đối tượng khám chữa bệnh được hưởng 100% bảo hiểm y tế kể từ 2021
Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, các trường hợp được xác định là đúng tuyến KCB BHYT gồm:
- Khám, chữa bệnh đúng nơi BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu;
- Khám, chữa bệnh tại các bệnh viện được thông tuyến;
- Khám, chữa bệnh khi có đầy đủ giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu;
- Trường hợp cấp cứu;
- Khám, chữa bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.
Trong các trường hợp trên, tùy thuộc vào từng đối tượng tham gia BHYT mà người bệnh được thanh toán chi phí KCB với các mức 100%, 95% hoặc 80% theo nội dung được quy định tại Điều 14 Nghị định 146/2018. Theo đó, những đối tượng được Qũy BHYT chi trả 100% chi phí khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến gồm 05 nhóm đối tượng sau:
Nhóm 1: Gồm các đối tượng:
- Người có công với cách mạng (theo nội dung được quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng);
- Cựu chiến binh;
- Người thuộc diện được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
- Người thuộc gia đình hộ nghèo; người dân tộc thiểu số và đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo;
- Thân nhân của những người có công với cách mạng (là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ); người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
- Người từ đủ 80 tuổi trở lên và đang được hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.
Nhóm 2: Các đối tượng được thanh toán 100% chi phí Khám chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật:
- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945;
- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
- Thương binh, người được hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
Nhóm 3: Người tham gia BHYT đi khám, chữa bệnh tại tuyến xã.
Nhóm 4: Các trường hợp đi khám, chữa bệnh BHYT mà chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (hiện nay lương cơ sở là 1,49 triệu đồng/tháng).
Nhóm 5: Người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ khi tự đi khám, chữa bệnh vượt tuyến.
Đối tượng được thanh toán 100% chi phí Khám, chữa bệnh trái tuyến
Khám, chữa bệnh trái tuyến là trường hợp người bệnh tự đi khám, chữa bệnh không thuộc một trong các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến đã được để cập ở nội dung nêu trên. Mức hưởng đối với người tham gia BHYT trong trường hợp này sẽ có sự thay đổi.
Cụ thể, căn cứ theo nội dung được quy định tại Điều 22 Luật BHYT 2008, được sửa đổi bổ sung 2014, người có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo các tỷ lệ sau:
+ Tại bệnh viện tuyến trung ương: hưởng 40% chi phí điều trị nội trú;
+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh: hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (từ năm 2021);
+ Tại bệnh viện tuyến huyện: hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh.
Theo đó, có thể thấy, trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện, các đối tượng được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh, trong khi các đối tượng khác được thanh toán theo mức hưởng khi khám, chữa bệnh đúng tuyến là 95% hoặc 80%.
Đồng thời, mọi người dân tham gia BHYT khi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương thì chỉ được Qũy BHYT thanh toán khi điều trị nội trú theo các mức trên.
Như vậy, qua những nội dung mà chúng tôi đã nêu trên chắc hẳn mọi người đã rõ hơn về các đối tượng được ưu tiên trong khám chữa bệnh cũng như các đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh. Mọi người cần nắm chắc để đảm bảo quyền lợi cho bản thân và những người xung quanh.
Để được hỗ trợ tư vấn và đăng ký dùng thử EFY-eBHXH, vui lòng đăng ký TẠI ĐÂY
✅ Liên hệ với chúng tôi để được tư vấn về phần mềm eBHXH:
- Miền Bắc: Hotline: 19006142 - Tel/Zalo: Ms. Hằng 0912 656 142/ Ms Yên 0914 975 209
- Miền Nam: Hotline: 19006139 - Tel/Zalo: Ms Thơ 0911 876 900/ Ms. Thùy 0911 876 899
Giao dịch điện tử bảo hiểm xã hội EFY-eBHXH
HaTT_TT
