Khám bảo hiểm y tế khác tỉnh có được hưởng chế độ không? Mức hưởng như thế nào?
Khám bảo hiểm y tế khác tỉnh có được hưởng chế độ không? Quyền lợi, mức hưởng như thế nào là vướng mắc của nhiều người dân băn khoăn. Trong bài viết này, chúng tôi sẽ giải đáp cụ thể vấn đề này.
Khám bảo hiểm y tế khác tỉnh có được hưởng chế độ không?
Khám bảo hiểm y tế khác tỉnh thuộc trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến, không khám tại nơi đăng ký ban đầu.
Theo nội dung quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, sửa đổi và bổ sung năm 2014, người đi khám sử dụng bảo hiểm y tế khác tỉnh vẫn sẽ được hưởng quyền lợi theo chế độ của bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, mức hưởng ở trường hợp này sẽ giảm theo quyền lợi khám trái tuyến (Trừ một số đối tượng theo quy định của Pháp luật).
2. Mức hưởng khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) khác tỉnh
Theo quy định của Luật bảo hiểm y tế, người đi khám bảo hiểm y tế khác tỉnh vẫn sẽ được hưởng chế độ quyền lợi như sau:
- Trường hợp bệnh nhân đi khám bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng được quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 theo tỷ lệ:
+ Bệnh nhân khám và điều trị bệnh tại bệnh viện thuộc tuyến trung ương sẽ được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú. Còn với trường hợp điều trị ngoại trú thì sẽ không được thanh toán bảo hiểm y tế.
+ Bệnh nhân khám và điều trị tại bệnh viện thuộc tuyến tỉnh được hưởng 60% chi phí điều trị nội trú (luật này có hiệu lực đến ngày 31/12/2020). Bắt đầu từ 01/01/2021 bệnh nhân KCB BHYT trái tuyến tại tuyến tỉnh sẽ được hưởng 100% chi phí khi điều trị nội trú (áp dụng trong phạm vi cả nước).
+ Bệnh nhân khám và điều trị tại bệnh viện thuộc tuyến huyện sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.
Mức hưởng được quy định trong từng trường hợp cụ thể như sau:
- Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí KCB thì:
+ Hiện nay, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 60% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 48% chi phí điều trị nội trú).
+ Từ 01/01/2021, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú).
- Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 95% chi phí KCB thì:
+ Hiện nay, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 60% của 95% chi phí điều trị nội trú (tức 57% chi phí điều trị nội trú).
+ Từ 01/01/2021, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 95% chi phí điều trị nội trú (tức 95% chi phí điều trị nội trú).
- Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 100% chi phí KCB thì:
+ Hiện nay, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 60% của 100% chi phí điều trị nội trú (tức 60% chi phí điều trị nội trú).
+ Từ 01/01/2021, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 100% chi phí điều trị nội trú (tức 100% chi phí điều trị nội trú).
Quy định về chính sách BHYT
Như vậy: Từ năm 2021, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, nếu điều trị nội trú thì được quỹ BHYT thánh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của loại thẻ BHYT.
3. Mức chi trả BHYT khác tỉnh trong trường hợp đặc biệt
Trường hợp tình trạng bệnh của bệnh nhân vượt quá khả năng chuyên môn thì cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm đưa người bệnh đến cơ sở khám, chữa bệnh khác có đủ khả năng chuyên môn kỹ thuật. Lúc này, bệnh nhân vẫn sẽ được hưởng đầy đủ về chế độ bảo hiểm y tế, cho dù khám chữa bệnh BHYT khác tỉnh.
Đối với trường hợp bệnh nhân là người dân tộc thiểu số và thuộc gia đình hộ nghèo tham gia bảo hiểm đang sinh sống tại khu vực có điều kiện kinh tế khó khăn hoặc vùng có điều kiện kinh tế đặc biệt khó khăn. Người đang sinh sống tại các huyện, đảo, nếu đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí thăm khám đối với tuyến huyện và tuyến tỉnh, điều trị nội trú đối với tuyến trung ương theo như khám đúng tuyến.
4. Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế khác tỉnh
Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế khác tỉnh
Để được hưởng đầy đủ các quyền lợi của BHYT khi đi khám cữa bệnh khác tỉnh, bệnh nhân phải đảm bảo đầy đủ các điều kiện hưởng chế độ dưới đây:
- Bệnh nhân khi đi khám, chữa bệnh cần xuất trình được giấy tờ chứng minh nhân thân hợp lệ (chứng minh nhân dân/ căn cước công dân, thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng. Riêng đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ cần thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng.
- Đối với trường hợp bệnh nhân cấp cứu sẽ xuất trình giấy tờ tùy thân chứng minh nhân thân/ căn cước công dân và thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện.
- Trường hợp chuyển tuyến điều trị theo quy định do vượt khả năng chuyên môn tại cơ sở hưởng bảo hiểm y tế bệnh nhân phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ tùy thân hợp lệ và giấy chuyển viện của cơ sở khám chữa bệnh chuyển tuyến.
- Quỹ bảo hiểm sẽ thanh toán chi phí vận chuyển 2 chiều cho người bệnh chuyển tuyến kỹ thuật với các đối tượng như: người được hưởng bảo trợ hàng tháng; trẻ em dưới 6 tuổi; sĩ quan hạ quan; người làm công tác cơ yếu;người có công với cách mạng; thân nhân của người có công với cách mạng.
- Trong trường hợp bệnh nhân khám lại theo yêu cầu điều trị của bác sĩ, để được hưởng bảo hiểm y tế người bệnh cần cung cấp giấy hẹn khám lại của cơ sở y tế khám, chữa bệnh. 1 giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng cho 1 lần khám chữa bệnh.
Để được hỗ trợ tư vấn và đăng ký dùng thử EFY-eBHXH, vui lòng đăng ký TẠI ĐÂY
✅ Liên hệ với chúng tôi để được tư vấn về phần mềm eBHXH:
- Miền Bắc: Hotline: 19006142 - Tel/Zalo: Ms. Hằng 0912 656 142/ Ms Yên 0914 975 209
- Miền Nam: Hotline: 19006139 - Tel/Zalo: Ms Thơ 0911 876 900/ Ms. Thùy 0911 876 899
Giao dịch điện tử bảo hiểm xã hội EFY-eBHXH
HaTT_TT
