[Giải đáp] Có giới hạn có lần khám chữa bệnh BHYT trong tháng không?
Khám chữa bệnh BHYT là quyền lợi của người lao động khi được thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh (KCB). Tuy nhiên, không phải ai cũng nắm rõ quy định liên quan đến quyền lợi khi tham gia BHYT, BHXH này. Trong bài viết hôm nay, cùng EFY-eBHXH tìm hiểu nhé.
Bảo hiểm y tế một ngày được khám mấy lần
Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 2 Luật BHYT 2008, Quỹ BHYT được giải thích như sau:
“Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT”
Như vậy, người dân tham gia BHYT, khi đi KCB tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng tương ứng với đối tượng mà mình tham gia.
Hiện nay, các văn bản pháp luật tại VN không quy định về số lần khám chữa bệnh BHYT trong một tháng. Vì vậy, số lần KCB BHYT phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe, bệnh tật người dân mắc phải hoặc theo chỉ định khám lại của bác sĩ.
Bên cạnh đó, người dân, người lao động khi tham gia BHYT cần thực hiện đúng các thủ tục về khám chữa bệnh BHYT để được Quỹ BHYT chi trả theo quy định.
Khám chữa bệnh (KCB) đúng tuyến
Theo quy định tại Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT 2008 sửa đổi, bổ sung 2014, người tham gia BHYT khi đi KCB đúng tuyếN, sẽ được Quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng. Mức được hưởng khi KCB đúng tuyến được quy định như sau:
- 100% chi phí đối với nhóm đối tượng: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
- 95% chi phí đối với nhóm đối tượng: hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, người thuộc hộ cận nghèo.
- 80% chi phí đối với nhóm đối tượng khác.
Khám chữa bệnh (KCB) trái tuyến
Theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Bộ luật này, trường hợp người tham gia BHYT khi đi KCB trái tuyến, sẽ được Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng như sau:
- Đối với bệnh viện tuyến Trung ương: người dân được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú;
- Đối với bệnh viện tuyến tỉnh: người dân được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;
- Đối với bệnh viện tuyến huyện: người dân được hưởng 100% chi phí KCB.
.jpg)
Đi khám 2 lần 1 ngày có được thanh toán BHYT
Căn cứ theo quy định tại Khoản 3, 4 Thông tư 39/2018/TT-BYT:
“Điều 3:
Trong cùng một lần đến khám bệnh tại cùng cơ sở y tế (có thể trung cùng một ngày; hoặc do điều kiện khách quan hoặc yêu cầu chuyên môn nên chưa hoàn thành quá trình khám bệnh, cần phải tiếp tục khám trong ngày tiếp theo), người bệnh sau khi khám một chuyên khoa cần phải khám thêm các chuyên khoa khác thì từ lần khám thứ 02 trở đi, chỉ được tính 30% mức giá của 01 lần khám bệnh và mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của người đó, không quá 01 lần mức giá của 01 lần khám bệnh.
Điều 4:
Người bệnh đến khám bệnh tại cơ sở y tế, đã được khám và cấp thuốc về điều trị nhưng sau đó có biểu hiện bất thường, đến cơ sở y tế khám lại ngay trong ngày hôm đó thì được coi là lần khám thứ 01 trở đi trong một ngày. Việc thanh toán được thực hiện theo quy định tại Khoản 3 Điều này”
Như vậy, người dân tham gia BHYT có thể KCB 2 lần trong cùng một ngày tại một cơ sở y tế (CSYT), trong trường hợp:
- Sau khi khám chuyên khoa cần phải khám thêm các chuyên khoa khác;
- Đã được khám bệnh, cấp thuốc về điều trị nhưng có biểu hiện bất thường, đến CSYT để khám lại ngay trong ngày hôm đó và tiếp tục được khám bệnh;
Đối với lần thứ 2 đi khám, người tham gia BHYT chỉ được tính 30% mức giá của 1 lần khám bệnh. Mức thanh toán tối đa chi phí khám bệnh của người đó không quá 2 lần mức giá của 1 lần khám bệnh.
.jpg)
Khám ở 2 bệnh viện trong cùng một ngày có được hưởng BHYT
Quỹ bhyt không thanh toán trùng lặp đối với các trường hợp người dân đi khám trong cùng 1 ngày, đi khám cùng 1 bệnh tại các CSYT khác nhau hoặc có chỉ định sử dụng thuốc trùng lặp đối với các bệnh khác nhau.
Vì vậy, người tham gia BHYT chỉ được thanh toán chi phí khám chữa bệnh khi khám bệnh khác nhau, tại các bệnh viện khác nhau hoặc có sự chỉ định thuốc khác nhau.
Trên đây là toàn bộ nội dung giải đáp thắc mắc liên quan đến quyền lợi hưởng thanh toán khi KCB tại các cơ sở y tế. Nắm rõ các quy định liên quan đến BHYT là việc cần thiết để đảm bảo quyền lợi và nghĩa vụ được thực hiện tối đa.
Để được hỗ trợ tư vấn và đăng ký dùng thử EFY-eBHXH, vui lòng đăng ký TẠI ĐÂY
✅ Liên hệ với chúng tôi để được tư vấn về phần mềm eBHXH:
- Miền Bắc: Hotline: 19006142 - Tel/Zalo: Ms. Hằng 0912 656 142/ Ms Yên 0914 975 209
- Miền Nam: Hotline: 19006139 - Tel/Zalo: Ms Thơ 0911 876 900/ Ms. Thùy 0911 876 899
Giao dịch điện tử bảo hiểm xã hội EFY-eBHXH
ThuongNTH
