Chuyển tuyến BHYT là gì? Hướng dẫn thủ tục chuyển tuyến BHYT
Chuyển tuyến BHYT là hoạt động được thực hiện khi bệnh nhân có yêu cầu hoặc có lý do chuyên môn chính đáng. Người bệnh có thể nhận mức hưởng BHYT tối đa nhưng khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến. Vậy, thủ tục chuyển tuyến BHYT được thực hiện như thế nào? Cùng EFY-eBHXH tìm hiểu trong bài chia sẻ dưới đây nhé.
Thế nào là thủ tục chuyển tuyến BHYT?
Chuyển tuyến BHYT là việc chuyển người bệnh từ một cơ sở khám chữa bệnh này sang một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị. Chuyển tuyến có thể là từ tuyến dưới lên tuyến trên, tuyến trên xuống tuyến dưới hoặc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến.
Chuyển tuyến chỉ được thực hiện khi có lý do chuyên môn, kỹ thuật hoặc do người bệnh yêu cầu. Đây là việc làm có thể ảnh hưởng đến mức hưởng BHYT của người bệnh và tùy thuộc vào việc chuyển đúng hay vượt tuyến.
Để biết mức hưởng BHYT khi chuyển tuyến, cần phải xác định trường hợp chuyển tuyến là đúng tuyến hay vượt tuyến.
Theo quy định, việc chuyển đúng tuyến là khi người bệnh được chuyển từ tuyến dưới lên trên liền kề, từ tuyến trên về tuyến dưới, giữa các cơ sở cùng tuyến hoặc các cơ sở cùng địa bàn giáp ranh. Trong những trường hợp này, người bệnh sẽ được hưởng BHYT theo mức đúng tuyến, tức là 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi theo quy định.
Việc chuyển tuyến vượt tuyến là việc người bệnh tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác. Trong trường hợp này, người bệnh được hưởng BHYT theo mức trái tuyến, tức là 40% chi phí điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến trung ương và 100% chi phí điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến tỉnh.
Đối với các bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT vượt tuyến (trừ trường hợp cấp cứu hoặc một số trường hợp đặc biệt theo quy định) để có mức hưởng khám chữa bệnh BHYT tốt nhất, người bệnh cần đảm bảo điều kiện được chuyển tuyến và phải có giấy chuyển tuyến theo quy định.
Căn cứ theo quy định tại khoản 1 Điều 5 Thông tư số 14/2020/TT-BYT:
“Người bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở KCB tuyến dưới hoặc do điều kiện khách quan, cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị thì cơ sở tuyến dưới được chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên.”
Tuy nhiên, nếu người bệnh không đáp ứng điều kiện trên nhưng vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì được giải quyết chuyển tuyến để đảm bảo quyền lựa chọn nơi khám chữa bệnh. Khi chuyển tuyến, người bệnh chỉ được hưởng mức khám chữa bệnh BHYT theo trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến theo quy định. Cơ sở KCB cần cung cấp thông tin về phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT với chi phí KCB không đúng tuyến để người bệnh nắm rõ.
Người bệnh không được chuyển tuyến bất kỳ lúc nào tùy ý. Theo quy định, người bệnh chỉ được thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý, tức là vào các tháng 1, 4, 7, 10 hàng năm.
Chỉ cần có giấy chuyển tuyến do cơ sở KCB ban đầu cung cấp và thực hiện thủ tục theo quy định thì người bệnh có thể chuyển tuyến BHYT. Hoặc với các trường hợp cấp cứu, bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB ban đầu hoặc khi đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú <12 tháng tại các địa phương khác.
.jpg)
Phân tuyến cơ sở khám chữa bệnh BHYT theo quy định
Nội dung này được thực hiện theo quy định tại Điều 3 Thông tư 43/2013/TT-BYT. Theo đó, phân tuyến kỹ thuật đối với cơ sở KCB bảo hiểm y tế như sau:
Tuyến 1: Tuyến trung ương, gồm các cơ sở:
- Bệnh viện hạng đặc biệt
- Bệnh viện hạng I trực thuộc BYT
- Bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc TW (sau đây viết tắt là Sở Y tế) hoặc thuộc các Bộ, ngành khác được BYT giao nhiệm vụ là tuyến cuối về chuyên môn kỹ thuật.
Tuyến 2: Tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc TW, gồm các cơ sở:
- Bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc BYT
- Bệnh viện hạng I, II thuộc Sở Y tế hoặc thuộc Bộ, ngành khác (trừ các bệnh viện được quy định tại điểm c khoản 1 Điều này)
Tuyến 3: Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh, gồm các cơ sở:
- Bệnh viện hạng III, IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện có chức năng KCB ở những địa phương chưa có bệnh viện huyện, bệnh xá công an tỉnh
- Phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh
Tuyến 4: Tuyến xã, phường, thị trấn, gồm các cơ sở:
- Trạm y tế xã, phường, thị trấn
- Trạm xá, trạm y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức
- Phòng khám bác sĩ gia đình
Tuyến 5: Các cơ sở KCB tư nhân phân tuyến chuyên môn kỹ thuật dựa trên các yếu tố:
- Năng lực thực hiện kỹ thuật
- Phạm vi hoạt động chuyên môn
- Hình thức tổ chức
- Quy mô hoạt động
- Điều kiện cơ sở vật chất
- Trang thiết bị và nhân lực
Theo quy định thì cơ quan có thẩm quyền (Bộ Y tế hoặc Sở Y tế) cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở KCB tư nhân quyết định (bằng văn bản) tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB tư nhân. Các cơ sở KCB tuyến trên thường có cơ sở vật chất cùng trình độ chuyên môn của các y bác sĩ cao hơn. Tuy nhiên, việc phân tuyến chuyên môn kỹ thuật này không làm hạn chế sự phát triển kỹ thuật của các cơ sở KCB tuyến dưới.
.jpg)
Hướng dẫn thủ tục chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT mới nhất
Khi thực hiện chuyển tuyến từ cơ sở KCB tuyến dưới lên tuyến trên hoặc cùng tuyến thì người bệnh thực hiện thủ tục theo quy định tại Điều 7 Thông tư 14/2014/TT-BYT như sau:
Bước 1: Cơ sở KCB cần thông báo và giải thích rõ lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh
Bước 2: Người đại diện cơ sở KCB ký giấy chuyển tuyến theo mẫu quy định
Bước 3: Làm các thủ tục kiểm tra trước chuyển bệnh nhân
Trong trường hợp cấp cứu: cơ sở KCB cần liên hệ với cơ sở KCB dự kiến chuyển người bệnh đến. Kiểm tra lần cuối tình trạng của người bệnh trước khi chuyển và chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người bệnh khi trên đường vận chuyển
Với bệnh nhân cần sự hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở KCB dự kiến chuyển người bệnh đến, cơ sở KCB chuyển người bệnh đi phải thông báo cụ thể về tình trạng của người bệnh và những yêu cầu hỗ trợ để cơ sở KCB nơi chuyển đến có biện pháp xử trí phù hợp.
Bước 4: Bàn giao giấy chuyển tuyến
Cơ sở KCB giao giấy chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người hộ tống/người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển tới cơ sở KCB dự kiến chuyển người bệnh đến
Bước 5: Bàn giao giấy chuyển tuyến cho cơ sở KCB mới
Người giữ giấy chuyển tuyến bàn giao người bệnh và giấy chuyển tuyến cho cơ sở KCB nơi chuyển đến.
Bên cạnh việc chuyển lên tuyến cơ sở KCB cao hơn thì nhiều trường hợp bệnh nhân được chuyển về tuyến dưới để phù hợp với điều kiện KCB của bệnh nhân. Thủ tục chuyển tuyến BHYT với trường hợp này tương tự với bước 1, 2, 4, 5 trường hợp chuyển lên tuyến trên (nêu ở phần trên).
Thủ tục chuyển tuyến BHYT cho người bệnh được cơ sở KCB nơi bệnh nhân đang khám, chữa bệnh thực hiện. Người bệnh và người đại diện hợp pháp của bệnh nhân khi được bàn giao giấy chuyển tuyến cần bàn giao lại cho cơ sở KCB nơi chuyển đến khi đến cơ sở mới để được xét hưởng như KCB đúng tuyến.
Trong trường hợp làm mất giấy chuyển tuyến, người đại diện hợp pháp của bệnh nhân cần liên hệ lại với cơ sở KCB ban đầu để được hỗ trợ giải quyết.
Mẫu giấy chuyển tuyến BHYT áp dụng theo mẫu đơn ban hành kèm theo tại Thông tư số 14/2014/TT-BYT của Bộ Y tế.
>>> Tải ngay mẫu đơn giấy chuyển tuyến BHYT tại đây
Cách xin giấy chuyển tuyến BHYT như thế nào?
Nếu bạn muốn xin giấy chuyển tuyến BHYT cho người bệnh, hãy thực hiện theo các bước được hướng dẫn sau:
Bước 1: Cơ sở KCB cần thông báo và giải thích lý do chuyển tuyến
Bước 2: Người đại diện cơ sở KCB ký giấy chuyển tuyến theo mẫu quy định (mẫu trên)
Bước 3: Làm các thủ tục kiểm tra trước khi chuyển bệnh nhân đến cơ sở KCB mới.
Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng trong bao lâu?
Theo quy định tại điểm c, d khoản 1 Điều 12 Thông tư số 40/2015/TT-BYT thì giấy chuyển tuyến có thời hạn sử dụng trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày ký. Đối với trường hợp mắc bệnh hoặc nhóm bệnh quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư này thì giấy chuyển tuyến có thể được sử dụng cho đến hết ngày 31/12 (dương lịch) của năm đó.
Đồng thời, tại khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định thêm về trường hợp giấy chuyển tuyến của người bệnh sử dụng đến hết ngày 31/12 nhưng đợt điều trị vẫn chưa kết thúc thì giấy chuyển tuyến đó có thể sử dụng được đến hết đợt điều trị.
Như vậy, hiện nay không có quy định cụ thể về giá trị sử dụng của giấy chuyển tuyến mà sẽ căn cứ vào tình hình sức khỏe và tình trạng điều trị của bệnh nhân.
Trên đây là toàn bộ nội dung hướng dẫn về thủ tục chuyển tuyến BHYT theo quy định mới nhất. Hy vọng thông qua bài viết này, bạn đã nắm rõ quy định trong hoạt động chuyển tuyến BHYT.
Để được hỗ trợ tư vấn và đăng ký dùng thử EFY-eBHXH, vui lòng đăng ký TẠI ĐÂY
✅ Liên hệ với chúng tôi để được tư vấn về phần mềm eBHXH: