Từ 01/01/2021, KCB trái tuyến tỉnh được bảo hiểm chi trả nội trú như đúng tuyến nhưng không đầy đủ tất cả quyền lợi
Căn cứ Điều 22 Luật BHYT số 46/2014/QH13 từ ngày 01/01/2021 sẽ thực hiện thông tuyến tỉnh KCB cho người có thẻ BHYT. Để hướng dẫn chi tiết cho nội dung này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã ban hành Công văn 4055/BHXH-CSYT ngày 23/12/2020 với nhiều nội dung quan trọng mà người tham gia BHYT cần phải nắm rõ khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh
Từ 01/01/2021, KCB trái tuyến tỉnh được chi trả nội trú như đúng tuyến nhưng không đầy đủ tất cả quyền lợi:
Tại bài viết này, EFY Việt Nam sẽ tổng hợp ngắn gọn những nội dung quan trọng mà đơn vị, tổ chức và người tham gia BHYT cần phải nẳm rõ khi đi khám chữa bệnh trái tuyến từ ngày 01/01/2021. Cụ thể như sau:
Trường hợp người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được chi trả quyền lợi BHYT theo đúng mã đối tượng của mình và được hưởng chế độ không cùng chi trả 5 năm liên tục.
Mức hưởng của bảo hiểm y tế trái tuyến
Do vậy, cơ quan BHXH khuyến khích người tham gia BHYT khám chữa bệnh đúng tuyến đăng ký, các cơ sở KCB thực hiện chuyển tuyến cho bệnh nhân theo quy định để giảm tải áp lực cho các cơ sở KCB tuyến đầu, đồng thời người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi chi trả cao nhất.
Quyền lợi sử dụng thẻ BHYT đi khám chữa bệnh trái tuyến
Căn cứ Khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 quy định:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế…
6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.”
Như vậy, từ ngày 01/01/2021, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh không phân biệt là cùng tỉnh hay tỉnh khác đều được hưởng quyền lợi BHYT như nhau.
Đồng thời tỷ lệ chi trả chi phí điều trị nội trú khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh sẽ bằng với tỷ lệ chi trả chi phí điều trị của khám chữa bệnh đúng tuyến.
Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến và được chỉ định điều trị nội trú tại tuyến tỉnh trước ngày 01/01/2021, ra viện từ ngày 01/01/2021 thì sẽ được quỹ BHYT chi trả theo quy định như sau:
- Thời gian điều trị nội trú trước ngày 01/01/2021: hưởng tỷ lệ chi trả chi phí khám chữa bệnh trái tuyến theo quy định cũ.
- Thời gian từ ngày 01/01/2021 đến khi ra viện: hưởng tỷ lệ chi trả chi phí khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh theo quy định mới tại Khoản 6 Điều 22 Luật BHYT.
Điều kiện để người có thẻ BHYT được hưởng các quyền lợi trên là khi ra viện phải xuất trình thẻ BHYT và các giấy tờ tùy thân hợp lệ theo quy định.
BHYT tuyến tỉnh chỉ được chi trả điều trị nội trú
Đối với người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến, có giấy chuyển tuyến, trường hợp cấp cứu được xác định là đúng tuyến thì được hưởng đầy đủ các quyền lợi chi trả BHYT bao gồm: Tỷ lệ chi trả quyền lợi BHYT đúng tuyến cho cả việc khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú; Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm khi đủ điều kiện; Sử dụng quyền lợi không cùng chi trả trong năm sau khi được cấp giấy chứng nhận.
Tuy nhiên, với trường hợp người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh thì quyền lợi BHYT được hưởng có sự khác biệt:
Chỉ được chi trả chi phí KCB khi nội trú, không được chi trả chi phí KCB ngoại trú.
- Phần chi phí KCB trái tuyến tỉnh không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm: Với người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến mà số tiền đã cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì sẽ được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả, và những lần đi khám chữa bệnh đúng tuyến sau đó sẽ được quỹ BHYT chi trả toàn bộ chi phí theo quy định. Tuy vậy, việc tính tổng số tiền đã cùng chi trả trong năm chỉ bao gồm các đợt khám chữa bệnh đúng tuyến, không tính các đợt khám chữa bệnh trái tuyến tỉnh.
- Không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB: Đối với trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB và điều trị nội trú trái tuyến tỉnh sẽ không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB như quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều 22 kể cả trường hợp trước đó đã được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Có thể lấy ví dụ người lao động thông thường trong năm đã cùng chi trả chi phí KCB với quỹ BHYT trên 6 tháng lương cơ sở và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm, nhưng nếu điều trị nội trú trái tuyến tỉnh thì vẫn phải thanh toán 20% chi phí KCB theo quy định.
Do vậy khi đi khám chữa bệnh, người có thẻ BHYT nên lưu ý khi chọn đúng tuyến hoặc trái tuyến tỉnh để được hưởng đầy đủ quyền lợi của mình.
Để được hỗ trợ tư vấn và đăng ký dùng thử EFY-eBHXH, vui lòng đăng ký TẠI ĐÂY
✅ Liên hệ với chúng tôi để được tư vấn về phần mềm eBHXH:
- Miền Bắc: Hotline: 19006142 - Tel/Zalo: Ms. Hằng 0912 656 142/ Ms Yên 0914 975 209
- Miền Nam: Hotline: 19006139 - Tel/Zalo: Ms Thơ 0911 876 900/ Ms. Thùy 0911 876 899
Giao dịch điện tử bảo hiểm xã hội EFY-eBHXH
HòaLK
