QUYẾT ĐỊNH 505/QĐ-BHXH SỬA ĐỔI, BỔ SUNG VỀ THỜI HẠN GIÁ TRỊ SỬ DỤNG THẺ BHYT

STT

NỘI DUNG

Nhóm đối tượng

Quyết định 595/QĐ-BHXH

Quyết định 505/QĐ-BHXH

1.

Quy định chung

Dữ liệu thẻ BHYT được quản lý tập trung và liên thông với dữ liệu thu. Các cơ sở KCB khi tiếp nhận thẻ BHYT của bệnh nhân đến khám bệnh thực hiện tra cứu thông tin về dữ liệu thẻ BHYT trên cổng tiếp nhận dữ liệu hệ thống thông tin giám định BHYT để xác định giá trị sử dụng của thẻ BHYT. Trên cơ sở kết quả tra cứu, cơ sở KCB BHYT thực hiện:

- Thanh toán chi phí KCB BHYT đối với các trường hợp người tham gia BHYT đang đóng BHYT và thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.

- Không thanh toán chi phí KCB BHYT đối với các trường hợp người tham gia đã báo giảm đóng BHYT nhưng tại thời điểm KCB thẻ BHYT vẫn còn giá trị sử dụng.

Dữ liệu thẻ BHYT được quản lý tập trung và liên thông với dữ liệu thu. Các cơ sở KCB khi tiếp nhận thẻ BHYT của bệnh nhân đến khám bệnh thực hiện tra cứu thông tin về dữ liệu thẻ BHYT trên cổng tiếp nhận dữ liệu hệ thống thông tin giám định BHYT để xác định giá trị sử dụng của thẻ BHYT.

2.

Người hưởng trợ cấp thất nghiệp

Đối với người hưởng trợ cấp thất nghiệp, thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày hưởng trợ cấp thất nghiệp ghi trong quyết định của cơ quan nhà nước cấp có thẩm quyền

Đối với người hưởng trợ cấp thất nghiệp, thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ tháng đầu tiên hưởng trợ cấp thất nghiệp ghi trong quyết định của cơ quan nhà nước cấp có thẩm quyền.

3.

Trẻ em dưới 6 tuổi

Đối với đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi:

- Trường hợp trẻ em sinh trước ngày 30/9: Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến hết ngày 30/9 của năm trẻ đủ 72 tháng tuổi;

- Trường hợp trẻ sinh sau ngày 30/9: Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến hết ngày cuối của tháng trẻ đủ 72 tháng tuổi.

4.

Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác

Đối với người hiến bộ phận cơ thể, thẻ BHYT có giá trị sử dụng ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

5.

Học sinh, sinh viên

Đối với học sinh, sinh viên:

- Học sinh của cơ sở giáo dục phổ thông, trong đó:

+ Đối với học sinh lớp 1: Giá trị sử dụng bắt đầu từ ngày 01/10 năm đầu tiên của cấp tiểu học;

+ Đối với học sinh lớp 12: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày 30/9 của năm đó.

- Học sinh, sinh viên của cơ sở giáo dục đại học, cơ sở giáo dục nghề nghiệp, trong đó:

+ Đối với học sinh, sinh viên năm thứ nhất của khóa học: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày nhập học, trừ trường hợp thẻ của học sinh lớp 12 đang còn giá trị sử dụng;

+ Đối với học sinh, sinh viên năm cuối của khóa học: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày cuối của tháng kết thúc khóa học.

6.

NSNN hỗ trợ (Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình.)

Thời gian tham gia BHYT liên tục, thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày đóng BHYT. Trường hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày người tham gia nộp tiền đóng BHYT.

Thời gian tham gia BHYT liên tục, thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày đóng BHYT. Trường hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày người tham gia nộp tiền đóng BHYT.

7.

Hộ gia đình

8.

Nhóm do người sử dụng lao động đóng                     

9.

Nhóm do người lao động và đơn vị đóng

Chậm đóng BHYT từ 30 ngày trở lên, thẻ BHYT hết giá trị sử dụng. Khi người lao động phát sinh chi phí KCB trong thời hạn thẻ BHYT hết giá trị sử dụng, cơ quan BHXH thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh theo quy định sau khi đơn vị đã đóng đủ số tiền chậm đóng BHYT.

Chậm đóng BHYT từ 30 ngày trở lên thì đơn vị sử dụng lao động phải chịu trách nhiệm theo quy định tại Điều 49 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung.

(Trích Điều 49: Xử lý vi phạm

1. Người có hành vi vi phạm quy định của Luật này và quy định khác của pháp luật có liên quan đến bảo hiểm y tế thì tùy theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.

2. Cơ quan, tổ chức có hành vi vi phạm quy định của Luật này và quy định khác của pháp luật có liên quan đến bảo hiểm y tế thì bị xử phạt vi phạm hành chính, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.

3. Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế mà không đóng hoặc đóng không đầy đủ theo quy định của pháp luật thì sẽ bị xử lý như sau:

a) Phải đóng đủ số tiền chưa đóng và nộp số tiền lãi bằng hai lần mức lãi suất liên ngân hàng tính trên số tiền, thời gian chậm đóng; nếu không thực hiện thì theo yêu cầu của người có thẩm quyền, ngân hàng, tổ chức tín dụng khác, kho bạc nhà nước có trách nhiệm trích tiền từ tài khoản tiền gửi của cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng và lãi của số tiền này vào tài khoản của quỹ bảo hiểm y tế;

b) Phải hoàn trả toàn bộ chi phí cho người lao động trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế mà người lao động đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ bảo hiểm y tế.”)

10.

Người lao động nghỉ ốm đau dài ngày hoặc nghỉ hưởng chế độ hưu trí

Người lao động nghỉ ốm đau dài ngày hoặc nghỉ hưởng chế độ hưu trí, thẻ BHYT đã cấp tiếp tục được sử dụng đến hết tháng đơn vị có báo giảm. Cơ quan BHXH căn cứ danh sách báo giảm để lập Danh sách người chỉ tham gia BHYT (Mẫu D03-TS) theo đối tượng ốm đau dài ngày hoặc đối tượng hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng. Thẻ BHYT mới có giá trị sử dụng từ ngày đầu của tháng kế tiếp của tháng báo giảm.

Người lao động nghỉ ốm đau dài ngày hoặc nghỉ hưởng chế độ hưu trí, thẻ BHYT đã cấp tiếp tục được sử dụng đến hết tháng đơn vị báo giảm. Thẻ BHYT mới có giá trị sử dụng từ ngày đầu của tháng kế tiếp của tháng báo giảm.

11.

Người lao động trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật

Người lao động vẫn đóng BHYT hằng tháng trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật thì thẻ BHYT đã cấp tiếp tục được sử dụng. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền xác định người lao động có tội thì thẻ BHYT được sử dụng đến hết tháng đơn vị có báo giảm.

12.

Đối với người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng

Đối với người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày được hưởng trợ cấp xã hội tại quyết định của UBND cấp huyện

13.

Đối với người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người thuộc hộ gia đình cận nghèo mà được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT

Đối với người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo: Thẻ BHYT giá trị sử dụng từ ngày 01/01 đến ngày 31/12 của năm đó.

Đối với người thuộc hộ gia đình nghèo, người thuộc hộ gia đình cận nghèo được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày 01/01 đến ngày 31/12 của năm đó. Trường hợp cơ quan Bảo hiểm xã hội nhận được danh sách đối tượng tham gia BHYT kèm theo Quyết định phê duyệt danh sách người thuộc hộ gia đình nghèo, người thuộc hộ gia đình cận nghèo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền sau ngày 01/01 thì thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày Quyết định này có hiệu lực

Đối với người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người thuộc hộ gia đình cận nghèo mà được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT, thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày được xác định tại quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

14.

Đối với người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc hộ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở

Đối với người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc hộ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở, thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày được xác định tại Quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.