Quyền lợi khám chữa bệnh khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Tham gia BHYT sẽ đem tới cho người dân nhiều quyền lợi. Đặc biệt, khi tham gia bảo hiểm 5 năm liên tục, người dân sẽ được hưởng nhiều lợi ích hơn nữa. Vậy quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục là gì? Hãy cùng tìm hiểu chi tiết dưới đây.
Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục là gì?
Hiện nay, trên thẻ BHYT sẽ ghi nhận thông tin thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên đối với các đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian tham gia sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với lần trước. Trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng (Theo Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP).
Căn cứ theo Quyết định 1666/QĐ-BHXH 2020 thì thời điểm đủ 05 năm liên tục in từ ngày…/…/… tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục theo quy định hiện hành, cụ thể:
- Những người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 01/01/2015 thì in từ ngày 01/01/2025;
- Từ ngày 01/01/2015 trở đi, những người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ 6 tham gia.
Như vậy, BHYT 05 năm liên tục được hiểu là khi một người có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và trường hợp có gián đoạn thì tối đa không quá 03 tháng.
- Người lao động (NLĐ) và người sử dụng lao động (NSDLĐ) (nhóm đối tượng tham gia BHXH bắt buộc theo quy định Luật BHXH năm 2014);
- Nhóm đối tượng do quỹ BHXH đảm bảo;
- Nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước (NSNN) đóng;
- Nhóm đối tượng do NSNN hỗ trợ;
- Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình. Trong đó, những người được tham gia BHYT theo hộ gia đình bao gồm:
+ Người có tên trong sổ hộ khẩu (trừ các đối tượng đã tham gia BHYT theo nhóm khác theo quy định của luật BHYT; người đang khai báo tạm vắng)
+ Người có tên trong sổ tạm trú, trừ những người đã tham gia BHYT theo nhóm khác theo quy định của pháp luật
+ Người sống trong trung tâm bảo trợ và không được hõ trợ đóng BHYT bởi NSNN.
Người tham gia cần đáp ứng các điều kiện để được hưởng quyền lợi khi tham gia BHYT
Trước khi tìm hiểu quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, chúng ta cần hiểu rõ về các điều kiện để được hưởng quyền lợi này.
- Điều kiện hưởng :
+ Trên thẻ BHYT có dòng chữ tham gia BHYT liên tục 5 năm từ ngày…(trường hợp thời gian gián đoạn tối đa không quá 3 tháng thì được xác định tham gia liên tục.)
+ Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Chi tiết tại đây.
+ Khám chữa bệnh đúng tuyến.
- Quyền lợi hưởng:
Người đáp ứng 3 điều kiện kể trên sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.
Ví dụ: Bà Hương tham gia BHYT thời điểm đủ 5 năm liên tục từ ngày 01/01/2020 (mức hưởng quyền lợi 80%). Năm 2020 tổng số tiền chi phí KCB của bà tính đến 5/2020 là 40.000.000 đồng, trong đó quỹ BHYT chi trả 32.000.000 đồng và số tiền cùng chi trả của bà đến là 8000.000 đồng .Do bà tham gia BHYT 5 năm liên tục bà được quỹ BHYT chi trả số tiền KCB chênh lệch vượt 6 x Lương cơ sở (8.000.000 – 7.260.000 =740.000) .Vậy, quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục của bà Hương là: Bà được cấp giấy “Chứng nhận không cùng chi trả” những lần đi KCB lần sau trong năm 2020 sẽ được quỹ BHYT chi trả và được quỹ BHYT thanh toán cho phần thanh toán vượt quá 6 tháng TLCS.
Làm thế nào để xác định thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục?
Để không bỏ lỡ các quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục, người tham gia cần lưu ý cách tính thời gian tham gia BHYT. Theo đó, thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước.
Riêng địa bàn Hà Nội hiện nay có quy định riêng về cách tính thời gian tham gia BHYT liên tục theo mục B Công văn 2777/BHXH như sau:
+ Trước ngày 01/01/2015 thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian tham gia không gián đoạn (trừ các trường hợp hưởng quyền lợi thẻ BHYT do quỹ BHXH đảm bảo: ốm đau dài ngày,thai sản,…) .
Ví dụ: Ông An tham gia BHXH, BHYT liên tục từ tháng 2/2012. Đến tháng 1/2014 ông nghỉ là thủ tục chốt sổ BHXH làm chế độ hưởng trợ cấp BHTN tháng 2/2014 và hưởng trợ cấp thất nghiệp từ ngày 01/03/2014. Tháng 8/2014 ông tham gia BHXH, BHYT đến tháng 12/2016 .Thời gian tham gia BHYT liên tục tính từ 8/2014 là 29 tháng).
+ Từ ngày 01/01/2015 thời gian tham gia BHYT liên tục: gián đoạn không quá 03 tháng trong năm tài chính hoặc 02 năm tài chính không quá 3 tháng vẫn được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.
Ví dụ: Bà H tham gia BHXH, BHYT từ 1/2013 đến tháng 7/2015 bà nghỉ (trả thẻ BHYT) tháng 7.8.9/2015 đến tháng 10/2015 bà tham gia BHXH đến nay. Số tháng liên tục tính từ tháng 1/2013 – 12/2016 (là 48 tháng).
- Người lao động được cử đi học hoặc đi công tác tại nước ngoài, được tính thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian học tập hoặc công tác tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi.
- Người lao động đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng: trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước nếu tham gia BHYT thì thời gian tham gia BHYT được tính tham gia liên tục bao gồm toàn bộ thời gian đi lao động ở nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia BHYT.
- Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng trợ cấp thất nghiệp nếu không tham gia BHYT theo nhóm khác thì được tính là thời gian tham gia BHYT nhưng không được hưởng quyền lợi về BHYT nếu đi KCB.
Ví dụ: Chị H tham gia BHYT liên tục từ ngày 01/01/2012, đến ngày 01/05/2016 chị chấm dứt HDLĐ. Chị H nộp hồ sơ hưởng trợ cấp thất nghiệp ngày 31/07/2016 (trong thời hạn 3 tháng), cơ quan có thẩm quyền giải quyết ban hành quyết định hưởng trong vòng 20 ngày, BHXH nhận quyết định ngày 24 và thực hiện việc chi trả trợ cấp thất nghiệp ngày 01/09/2016. Thời gian tham gia BHYT liên tục tính từ 01/01/2012 đến 31/08/2016 là 56 tháng).
- Trường hợp giá trị thẻ BHYT bị gián đoạn do đơn vị nợ tiền:
+ Đơn vị đã thực hiện đóng đầy đủ tiền BHYT, được xác nhận thời gian tham gia BHYT liên tục.
+ Nếu đơn vị chưa đóng đủ tiền BHYT, chỉ tính thời gian tham gia theo kết quả đóng BHYT của đơn vị.
=> Như vậy, đơn vị và người tham gia BHYT căn cứ địa bàn mình tham gia để đối chiếu quá trình đóng BHYT liên tục và được hưởng quyền lợi đầy đủ khi tham gia BHYT 5 năm liên tục.
Nộp hồ sơ hưởng BHYT 05 năm liên tục
Theo Thông báo 2298/TB-BHXH 2018, người có đủ điều kiện được thanh toán nộp cho cơ quan BHXH các giấy tờ sau để giải quyết chế độ:
- Thẻ BHYT có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục từ dd/mm/yy” và Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao);
- Hóa đơn viện phí (bản chính);
Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm do cơ quan BHXH cấp cho người đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo đề nghị của người bệnh. Loại giấy này là cơ sở để người bệnh được hưởng quyền lợi không cùng chi trả kể từ lần khám chữa bệnh tiếp theo cho đến hết năm.
Hy vọng qua bài viết trên đây, NLĐ đã hiểu rõ hơn về các quyền lợi của mình khi tham gia BHYT 5 năm liên tục. Đồng thời, nắm rõ cách tính thời gian đóng BH và điều kiện để được hưởng quyền lợi. Hãy nắm rõ các quy định để thực hiện đúng và không bỏ lỡ các quyền lợi chính đáng của mình nhé.
Để được hỗ trợ tư vấn và đăng ký dùng thử EFY-eBHXH, vui lòng đăng ký TẠI ĐÂY
✅ Liên hệ với chúng tôi để được tư vấn về phần mềm eBHXH:
- Miền Bắc: Hotline: 19006142 - Tel/Zalo: Ms. Hằng 0912 656 142/ Ms Yên 0914 975 209
- Miền Nam: Hotline: 19006139 - Tel/Zalo: Ms Thơ 0911 876 900/ Ms. Thùy 0911 876 899
Giao dịch điện tử bảo hiểm xã hội EFY-eBHXH
ThuongNTH
