[Cập nhật mới nhất] Quyền lợi hưởng thẻ BHYT đối với các đối tượng tham gia BHYT
Tham gia BHYT đem tới cho người tham gia rất nhiều lợi ích. Người tham gia BHYT sẽ được hỗ trợ chi phí khi KCB theo mức hưởng hiện hành. Vậy quyền lợi với các đối tượng tham gia BHYT là gì? Hãy cùng tìm hiểu chi tiết dưới đây.
Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế
Căn cứ khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (được sửa đổi, bổ sung bởi điểm d khoản 1 Điều 183 Nghị định 131/2021/NĐ-CP và khoản 1 và khoản 5 Điều 1 Nghị định 75/2023/NĐ-CP), người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28; khoản 4, 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 15 Điều 1 Luật số 46/2014/QH13) thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
|
STT |
Quyền lợi hưởng |
Đối tượng hưởng |
|
1 |
100% Chi phí khám chữa bệnh |
(i) Áp dụng mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh đối với: - Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. - Cựu chiến biên quy định tại khoản 4 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. - Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc quy định tại khoản 5 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. - Người thuộc diện hưởng trợ cấp, trợ giúp xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật và trợ giúp xã hội xã hội. - Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác quy định cụ thể tại khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (được sửa đổi bởi điểm b khoản 1 Điều 1 Nghị định 75/2023/NĐ-CP). - Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ. - Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội. - Người dân các xã an toàn khu, vùng an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ hiện đang thường trú tại các xã an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ đã được cập nhật thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, Cơ sở dữ liệu về cư trú mà không thuộc đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 6 Điều 1 Luật số 46/2014/QH13). (ii) Áp dụng mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với: - Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945. - Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945. - Bà mẹ Việt Nam anh hùng. - Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31/12/1993, người hưởng chính sách như thương binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên. - Bệnh binh có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên. - Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên. - Thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31/12/1993, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát. - Trẻ em dưới 6 tuổi. (iii) Khi khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã. (iv) Khi chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở. (v) Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BXHH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”. |
|
2 |
95% Chi phí khám chữa bênh |
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng. - Thân nhân của người có công với cách mạng quy định tại khoản 12 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP. - Vợ hoặc chồng liệt sĩ lấy chồng hoặc vợ khác đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định tại điểm a khoản 10 Điều 16 Pháp lệnh ưu đãi người có công với Cách mạng 2020. - Người phục vụ người có công đang sống ở gia đình, bao gồm: Người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng; người phục vụ thương binh, bao gồm cả thương binh loại B được công nhận trước ngày 31/12/1993, người hưởng chính sách như thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ tổn thương cơ thể từ 81% trở lên. - Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo chuẩn hộ cần nghèo giai đoạn 2022 - 2025 quy định tại Nghị định 07/2021/NĐ-CP và các văn bản khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn hộ cận nghèo áp dụng cho từng giai đoạn. - Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (được sửa đổi bởi điểm b khoản 1 Điều 1 Nghị định 75/2023/NĐ-CP). - Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại địa bàn các xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2016 - 2020 mà các xã này không còn trong danh sách các xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2021 - 2025 theo quyết định của Thủ tướng Chính phủ. |
|
3 |
80% Chi phí khám chữa bệnh |
- Đối với các đối tượng tham gia BHYT khác không thuộc đối tượng hưởng trên (bao gồm cả NLĐ tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện). |
Lưu ý: Người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại đoạn (i), (ii), (v) Mục 2.1 và Mục 2.3 của bài viết.
+ KCB tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi và mức hưởng quy định;
+ KCB tại bệnh viện tuyến tỉnh: Mức hưởng năm 2021 tăng từ 60% lên 100% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;
+ KCB tại bệnh viện tuyến trung ương: Mức hưởng bằng 40% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;
Các tuyến điều trị theo quy định
Lưu ý:
- Đối với các trường hợp trong tình trạng cấp cứu được hưởng 100%chi phí điều trị nội trú.
- Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tạ xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bênh viện tuyến huyện, điều trị nội trú với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh.
- Từ năm 2021, Theo quy định tại Luật sửa đổi Luật BHYT, người có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại tuyến tỉnh sẽ được thanh toán toàn bộ chi phí điều trị. Tức là người khám bệnh sẽ được bảo hiểm chi trả toàn bộ 100% chi phí điều trị nội trú, áp dụng trong phạm vi cả nước. Như vậy, nếu người có thẻ BHYT khi điều trị nội trú trái tuyến tỉnh thì mức hưởng BHYT đã được tăng từ 60% lên 100%. Đồng thời, khi người dân tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi cả nước.
Mức hưởng năm 2021 tăng từ 60% lên 100% chi phí điều trị nội trú
Căn cứ theo quy định tại Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018, trường hợp người bệnh đi KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu) thì sẽ được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho các trường hợp như sau:
- KCB ngoại trú tại cơ sở KCB tuyến huyện, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB;
- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;
- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện;
- KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến Trung ương, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.
Theo đó, từ ngày 01/7/2023, mức lương cơ sở theo quy định là 1.800.000 đồng. Do vậy, mức thanh toán tối đa cho một đợt khám chữa bệnh tại nơi không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT như sau:
|
Loại hình khám, chữa bệnh |
Tuyến chuyên môn kỹ thuật |
Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh (đồng) |
|
Ngoại trú |
Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương |
270.000 |
|
Nội trú |
Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương |
900.000 |
|
Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương |
1.800.000 | |
|
Cở sở y tế tuyến trung ương và tương đương |
4.500.000 |
Ví dụ : Bà A làm việc tại Công ty CP Công nghệ tin học EFY Việt Nam có tham gia đóng BHXH, BHYT, BHTN; năm 2020 công ty đăng ký KCB ban đầu cho toàn công ty tại TTYT quận Cầu Giấy, trong đó có bà A. Tháng 3/2020 bà A ốm khám chữa bệnh tại Bệnh viện 198 – Hà Nội (BV: tuyến trung ương) và phải nhập viện điều trị. Tổng Chi phí khám chữa bệnh trong quá trình điều trị của bà A hết 7.000.000 đồng trong đó quỹ BHYT chi trả 2.240.000 đồng (40% x 80% x 7.000.000 = 2.240.000 đồng).
Bà A có thực hiện tham gia BHYT, mức hưởng thẻ BHYT là 80% chi phí khám chữa bệnh.
Do bà A nhập viện điều trị nội trú tại BV 198 – Hà Nội (tuyến trung ương), bà khám chữa bệnh trái tuyến mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú (40%x mức quyền lợi hưởng).
Trên đây là một số quyền lợi của người tham gia BHYT mà bạn không thể bỏ qua. Hãy lưu ý các chi phí được BHYT chi trả để có sự chuẩn bị đầy đủ nhất khi cần đi khám chữa bệnh nhé.
Để được hỗ trợ tư vấn và đăng ký dùng thử EFY-eBHXH, vui lòng đăng ký TẠI ĐÂY
✅ Liên hệ với chúng tôi để được tư vấn về phần mềm eBHXH:
- Miền Bắc: Hotline: 19006142 - Tel/Zalo: 0911.876.893
- Miền Nam: Hotline: 19006139 - Tel/Zalo: 0911.876.899
Giao dịch điện tử bảo hiểm xã hội EFY-eBHXH
EFY Việt Nam
