Nghị định 02/2025/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế
Ngày 6/1/2025 vừa qua, Bộ Y tế tổ chức Hội nghị toàn quốc triển khai Nghị định số 02/2025/NĐ-CP ngày 1/1/2025 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành Luật BHYT sửa đổi mới. Cùng eBHXH tìm hiểu chi tiết nội dung sửa đổi, bổ sung quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế trong Nghị định 02/2025/NĐ-CP ngay dưới đây
Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú
Theo quy định tại Nghị định 02/2025/NĐ-CP của Chính phủ, mức hưởng BHYT đối với một số trường hợp được quy định sửa đổi, bổ sung như sau:
“Tại cơ sở khám chữa bệnh (KCB) mới thành lập được xếp cấp cơ bản đạt dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng từ ngày 1/1/2025.
Tại cơ sở KCB cấp cơ bản đạt từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng từ 1/7/2026.
Tại cơ sở KCB cấp cơ bản mà trước 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh, tuyến Trung ương, người tham gia BHYT khi KCB ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng từ 1/7/2026.
Tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu mà trước 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng từ 1/7/2026.”
Các quy định lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi đi KCB ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản, đã góp phần cụ thể hóa các quy định của Luật Bảo hiểm y tế.
Theo Bộ Y tế, quy định này từng bước giúp tăng khả năng tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh, tăng tỷ lệ hưởng của người tham gia BHYT từ ngày 1/7/2026 khi tự đi KCB tại các cơ sở thuộc cấp khám chữa bệnh cơ bản mà hiện nay là cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh lên 50%.
.jpg)
Quy định về mức hưởng khi khám chữa bệnh theo yêu cầu
Tại NĐ 02/2025/NĐ-CP cũng bổ sung quy định đối với trường hợp người tham BHYT đi khám chữa bệnh theo yêu cầu. Theo đó, người có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí KCB theo phạm vi được hưởng (nếu có) theo quy định của Luật BHYT.
Phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu với mức thanh toán của quỹ BHYT do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh.
Cơ sở KCB có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, thiết bị y tế, khả năng cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh theo đúng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT đã ký với cơ quan BHXH và công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT, phần chi phí chênh lệch và phải thông báo trước cho người bệnh.
.jpg)
Cần xuất trình giấy tờ gì khi thẻ BHYT chưa có ảnh?
Tại Nghị định 02/2025/NĐ-CP quy định bổ sung các giấy tờ mà người tham gia BHYT phải xuất trình thêm trong trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh gồm một trong các giấy tờ sau:
- Thẻ CCCD;
- Hộ chiếu;
- Tài khoản định danh điện tử mức độ 2 trên VNeID (đã tích hợp thông tin về thẻ bảo hiểm y tế).
Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, khi đi khám chữa bệnh BHYT dùng thẻ BHYT chưa có ảnh phải xuất trình thêm một trong các giấy tờ sau:
- Căn cước;
- Trích lục khai sinh;
- Giấy khai sinh bản gốc;
- Giấy chứng sinh bản gốc.
Đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người trong trường hợp chưa có thẻ BHYT thì xuất trình giấy ra viện do cơ sở KCB nơi lấy bộ phận cơ thể người và một trong các giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó như:
- Thẻ CCCD;
- Giấy chứng nhận căn cước;
- Hộ chiếu;
- Tài khoản định danh điện tử mức độ 2 trên ứng dụng VneID (đã tích hợp thông tin về thẻ bảo hiểm y tế).
Quy định này bảo đảm tính thuận tiện, người bệnh có thể chỉ cần đọc duy nhất mã số BHYT hoặc số CCCD và không phải mang thêm bất cứ giấy tờ gì vì đã tích hợp hết trên tài khoản định danh điện tử, giúp giảm thời gian cho người bệnh khi đi khám chữa bệnh BHYT
.jpg)
Thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong một số trường hợp
Theo quy định tại Nghị định 02/2025/NĐ-CP cũng nêu rõ việc thanh toán chi phí dịch vụ khám chữa bệnh BHYT khi cơ sở khám chữa tư nhân đề xuất theo giá khám chữa bệnh BHYT của dịch vụ kỹ thuật do Hội đồng nhân dân cấp tỉnh quy định hoặc phê duyệt cho các cơ sở KCB của Nhà nước trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (tỉnh).
Nghị định cũng quy định trường hợp cơ sở KCB của nhà nước thực hiện các dịch vụ kỹ thuật đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt danh mục nhưng chưa được cơ quan có thẩm quyền quy định hoặc phê duyệt giá cho cơ sở khám chữa bệnh đó.
Đồng thời, quy định thanh toán đối với trường hợp cơ sở KCB của nhà nước thực hiện dịch vụ kỹ thuật đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt danh mục (trừ các dịch vụ chăm sóc đã tính trong chi phí ngày giường điều trị, các dịch vụ là một công đoạn đã được tính trong chi phí của dịch vụ khác) nhưng chưa được cơ quan có thẩm quyền quy định hoặc phê duyệt giá dịch vụ kỹ thuật cho cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc, hoặc dịch vụ kỹ thuật đã được chỉ định thực hiện nhưng vì nguyên nhân diễn biến bệnh hoặc thể trạng người bệnh nên không thể tiếp tục thực hiện được kỹ thuật đã chỉ định.
Các quy định này tại NĐ 02/2025/NĐ-CP cũng bổ sung quy định cụ thể, hướng dẫn chi tiết, giúp bảo đảm tính khả thi trong việc thực hiện thanh toán BHYT cho chi phí dịch vụ KCB tại các bệnh viện tư nhân, các dịch vụ mà cơ sở nhà nước chưa được phê duyệt giá, các dịch vụ kỹ thuật mới trên toàn quốc chưa có giá hoặc đã chỉ định nhưng không thể tiếp tục thực hiện.
Trên đây là toàn bộ nội dung tìm hiểu về Nghị định 02/2025/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung nghị định về mức hưởng bảo hiểm y tế. Mọi thắc mắc cần giải đáp, bạn đọc vui lòng liên hệ đến tổng đài eBHXH tại 19006142 để được tư vấn chi tiết nhất nhé.