[Giải đáp] Khi phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm y tế hay không?
Phẫu thuật là phương pháp điều trị bệnh tốn nhiều chi phí nên nếu được BHYT chi trả sẽ giúp giảm bớt gánh nặng kinh tế cho người bệnh. Tuy nhiên, không phải tất cả các thủ thuật tại bệnh viện đều được bảo hiểm y tế chi trả. Vậy, khi phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm y tế không? Cùng eBHXH tìm hiểu trong bài viết dưới đây nhé.
Khi phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Người bệnh phẫu thuật có được hưởng BHYT nếu thuộc nhóm đối tượng tham gia BHYT (có thẻ BHYT) và thuộc danh mục phẫu thuật được hưởng BHYT hoặc không thuộc danh mục phẫu thuật không được BHYT hỗ trợ chi trả.
Theo đó, phẫu thuật là một phương pháp điều trị bệnh sử dụng kỹ thuật mổ để lấy đi hoặc sửa chữa, tái thiết các bộ phận trên cơ thể bị hư hỏng để giúp người bệnh phục hồi về trạng thái bình thường. Đây là phương pháp điều trị hiệu quả với nhiều loại bệnh và thường được chỉ định khi các phương pháp khác không hiệu quả.
Tuy nhiên, phẫu thuật là phương pháp chữa trị phức tạp và tiềm ẩn nhiều rủi ro. Do đó, chi phí để thực hiện một ca phẫu thuật thường đắt đỏ hơn so với cách điều trị khác.
Theo Điều 2 Thông tư số 50/2014/TT-BYT, việc phân loại phẫu thuật được quy định như sau:
(1) Mức độ thực hiện khó và phức tạp của phẫu thuật;
(2) Mức độ nguy hiểm đối với tính mạng của bệnh nhân;
(3) Yêu cầu về các dụng cụ hoặc trang thiết bị y tế sử dụng cho phẫu thuật và phục hồi;
(4) Yêu cầu về số lượng người tham gia thực hiện phẫu thuật;
(5) Thời gian để thực hiện ca phẫu thuật.
Người tham gia BHYT có được hưởng BHYT cho các trường hợp phẫu thuật hay không còn tùy thuộc vào các điều kiện và quy định về trường hợp phẫu thuật cụ thể.
.jpg)
Danh mục phẫu thuật được hưởng BHYT theo quy định
Theo điểm a khoản 1, 2 Điều 21 Luật BHYT 2008, người bệnh có thẻ BHYT sẽ được quỹ Bảo hiểm y tế hỗ trợ chi trả trong phạm vi hưởng cho các chi phí gồm:
(1) Chi phí khám bệnh, chữa bệnh, khám thai định kỳ, sinh con, phục hồi chức năng.
(2) Chi phí thuốc men, hóa chất và dịch vụ kỹ thuật y tế hoặc vật tư y tế theo danh sách ban hành theo quy định mới nhất tại Thông tư số 22/2024/TT-BYT của Bộ Y tế.
Như vậy, người tham gia BHYT khi thực hiện phẫu thuật trong đa số trường hợp như phẫu thuật sinh con, điều trị các bệnh có ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe hay khả năng lao động đều có thể được BHYT chi trả trong phạm vi hưởng theo quy định. Ngoài ra, trong nhiều trường hợp bệnh nhân mặc dù có thẻ bảo hiểm tế phẫu thuật không được BHYT hỗ trợ chi phí.
.jpg)
Khi nào phẫu thuật không được hưởng BHYT?
Theo quy định về các trường hợp không được hưởng BHYT, các trường hợp dù người bệnh có thẻ BHYT thực hiện phẫu thuật liên quan đến dịch vụ thẩm mỹ, chấn thương do bản thân tự gây ra hoặc trái đạo đức sẽ không được hưởng BHYT gồm:
(1) Làm phẫu thuật nạo, hút thai không vì lý do y tế.
(2) Làm phẫu thuật thẩm mỹ, phẫu thuật chỉnh hình để thay đổi ngoại hình như: nâng mũi, nâng ngực, nâng mông, hút mỡ, cắt mí…
(3) Làm phẫu thuật điều trị tật khúc xạ mắt cho người từ 6 tuổi trở lên: mắt lác, cận thị…
(4) Làm phẫu thuật do bản thân tự gây thương tích cho mình hoặc khi phạm tội vi phạm pháp luật.
Như vậy, trừ các trường hợp phẫu thuật không được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả như đã nêu trên thì tất cả các trường hợp phẫu thuật khác đều thuộc danh mục phẫu thuật được bảo hiểm y tế chi trả.
BHYT thường bao gồm các khoản trợ cấp cho các loại phẫu thuật cụ thể nhưng có thể có một số điều kiện hoặc bị giới hạn về mức độ trợ cấp.
Mức hưởng BHYT cho người bệnh phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Thông thường, BHYT sẽ hỗ trợ chi phí phẫu thuật, chăm sóc ngoại khoa và các chi phí liên quan khác. Tuy nhiên, mức hưởng BHYT cụ thể có thể khác nhau tùy thuộc vào bệnh lý, tuyến cơ sở y tế và đối tượng tham gia BHYT.
Trên đây là toàn bộ giải đáp: “Khi phẫu thuật có được hưởng bảo hiểm y tế hay không?”. Hy vọng với các nội dung hữu ích trên sẽ giúp bạn đọc đảm bảo được quyền lợi khi đi khám chữa bệnh.