[Giải đáp] Khám bệnh viện tư có được hưởng BHYT không?
Đi khám bệnh viện tư có được hưởng BHYT không là thắc mắc được nhiều người quan tâm. Việc khám chữa bệnh được cơ quan BHXH chi trả là một trong những quyền lợi khi tham gia BHYT. Trong bài viết dưới đây cùng eBHXH tìm hiểu và giải đáp vấn đề trên nhé.
Đi khám bệnh viện tư có được hưởng BHYT không?
Căn cứ theo quy định tại Điều 24 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) quy định về cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám chữa bệnh với tổ chức BHYT.
Như vậy, nếu bệnh viện tư có ký hợp đồng khám chữa bệnh với tổ chức BHYT thì người dân có bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh sẽ được hưởng bảo hiểm y tế.
Các trường hợp được hưởng BHYT tại bệnh viện tư không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT
Theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) và Công văn 141/BHXH-CSYT ngày 11/01/2019 thì trong trường hợp có BHYT khi khám chữa bệnh tại bệnh viện tư không có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT thì vẫn được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí nếu thuộc một trong các trường hợp sau:
- Cấp cứu.
- Khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện và tương đương.
- Khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương.
- Khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương.
Mức thanh toán trực tiếp với các trường hợp này như sau (theo khoản 1, 2 và 3 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP):
Trường hợp người bệnh đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương, không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu) được thanh toán:
- Theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú;
- Theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán;
- Theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu);
- Theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp các trường hợp này (Theo Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP):
- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:
+ Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:
Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.
+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám chữa bệnh đề nghị thanh toán.
- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.
Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp các trường hợp này như sau (Theo Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP):
Người bệnh hoặc người thân/người đại diện hợp pháp theo quy định của người bệnh nộp hồ sơ trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.
Cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán và lập giấy biên nhận hồ sơ. Nếu hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ.
Trong vòng 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh hoặc người thân/người đại diện hợp pháp của người bệnh. Trường hợp không thanh toán thì cơ quan phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Trên đây là toàn bộ nội dung giải đáp vấn đề khám bệnh viện tư có được hưởng BHYT không? Hy vọng với những thông tin hữu ích trên sẽ giúp bạn đọc nắm rõ các quyền lợi, mức hưởng và thủ tục đề nghị thanh toán khi đi khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện tư nhé.
Để được hỗ trợ tư vấn và đăng ký dùng thử EFY-eBHXH, vui lòng đăng ký TẠI ĐÂY
✅ Liên hệ với chúng tôi để được tư vấn về phần mềm eBHXH: